八个半综合征2例报告并文献复习

张利军，惠 鑫，田大臣，陈 旺，孙洪扬，王贤军

一个半综合征(one-and-a-half syndrome)是由脑桥被盖部病变所致眼球运动障碍的一组症候群，一个半综合征合并同侧面瘫被称为八个半综合征(eight-and-a-half syndrome)，临床极为罕见，具有重要的定位价值。现将我们在临床上遇到的2例“八个半综合征”报道如下。

1 临床资料

病例1，男，63岁，农民。主因“头晕、言语不清1 d”于2017年1月4日14：25收入院。患者于入院前1 d无明显诱因出现头晕、走路不稳，伴言语不清，伴视物模糊、双影，伴吞咽困难、饮水呛咳，无恶心呕吐、肢体无力及意识障碍，发病后于当地医院就诊，按脑梗死治疗后病情无好转，上述症状加重，并出现恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，为求进一步诊治来我院。既往史：高血压病史10 y，未规律监测及治疗。否认糖尿病、心脏病病史。吸烟史30 y，日约20支，饮酒史30 y，每日约100 g。家族中无卒中史。入院查体：右上肢血压142/81 mmHg，神清，构音障碍，右眼内收、外展不能，左眼内收受限，左眼外展及双眼垂直运动正常(见图1)，双眼向左注视时可诱发水平眼震，瞳孔对光反射正常，右侧额纹及鼻唇沟变浅、伸舌居中，四肢肌力、肌张力正常，双侧指鼻试验、轮替试验、跟膝胫试验欠稳准，四肢腱反射对称引出，双侧巴氏征(+)。实验室检查：血尿便常规、凝血功能、离子测定、肝肾功能、心肌酶、肌钙蛋白Ⅰ正常；血同型半胱氨酸16.0 μmol/L；血脂：总胆固醇5.57 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.58 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.37 mmol/L，甘油三酯1.69 mmol/L。影像学检查：头部核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)(2018年1月7日)：双侧小脑半球、脑干及右侧枕叶新发脑梗死(见图2)，磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)(2018年1月7日)：椎-基底动脉未见明确显示，双侧大脑后动脉节段性狭窄。临床诊断：(1)脑梗死(后循环)；(2)高血压病；(3)高同型半胱氨酸血症；(4)高脂血症。治疗经过：入院后给予氯吡格雷75 mg，每日一次；阿司匹林100 mg，每日一次；叶酸片5 mg，每日一次；甲钴胺片0.5 mg，每日3次；阿托伐他汀钙20 mg，每日一次；入院后监测血压左侧上肢(130～160)/(82～95)mmHg，右侧上肢(127～157)/(84～93)mmHg，1 w后患者头晕、言语不清等症状好转，右侧面瘫及眼球运动未见好转，出院继续康复治疗。

病例2，女，60岁，农民。主因“突发意识不清2 h”于2018年3月20日20：06收入院。患者于入院前2 d无明显诱因突然出现意识不清，呼之不应，伴恶心呕吐，呕吐大量胃内容物，无肢体抽搐，无尿便失禁等，急来我院就诊，急诊行头部计算机断层扫描(computed tomography，CT)检查示脑干出血，为进一步诊治收入我科。既往史：高血压病史20余年，最高血压200/120 mmHg，间断服用降压药物，血压控制不佳。否认糖尿病、心脏病病史。否认吸烟饮酒史。父亲有脑梗死病史。入院查体：右上肢血压159/88 mmHg，嗜睡，查体欠配合，构音障碍，右眼内收、外展不能，左眼内收受限，左眼外展及双眼垂直运动正常，瞳孔对光反射正常，右侧额纹及鼻唇沟变浅，左侧肢体肌力概测4级，四肢肌张力正常，左侧巴氏征(+)。实验室检查：尿便常规、凝血功能、离子测定、肝肾功能、心肌酶、肌钙蛋白Ⅰ、同型半胱氨酸、血脂正常；血常规：白细胞 10.98×109/L，中性细胞比率92.8%。影像学检查：头部计算机断层扫描(computed tomography，CT)(2018年3月20日)：脑干出血(见图3)，胸部CT(2014年3月20日)：双下肺坠积性炎症。临床诊断：(1)脑桥出血；(2)高血压病；(3)肺部感染。治疗经过：入院后给予硝苯地平缓释片20 mg，每天两次；甘油果糖250 ml，每天两次；哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染；依达拉奉清除自由基及对症支持治疗，患者意识逐渐好转，住院期间生命体征平稳，2 w后仍遗留面瘫和眼球运动障碍，出院后继续康复治疗。

注：向左凝视时，右眼不能内收，左眼可外展；向右凝视时，右眼不能外展，左眼不能内收

图1 患者眼球水平运动检查

注：磁共振扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)(2018年1月7日)：脑桥高信号，提示脑桥急性脑梗死(箭头所示)

图2 磁共振检查结果

注：CT(2018年3月20日)：脑桥被盖部高密度，提示出血(箭头所示)

图3 头部计算机断层扫描检查

2 讨 论

一个半综合征最早是由Fisher[1]提出，是脑桥侧视中枢和同侧内侧纵束受累(median longitudinal fasciculus，MLF)引起侧视麻痹和核间性眼肌麻痹(internuclear ophthalmalgia，INO)，表现为双眼向病灶侧注视时，同侧眼球不能外展，对侧眼球不能内收(侧视麻痹)；双眼向病灶对侧注视时，同侧眼球不能内收，但对侧眼球可以外展(核间性眼肌麻痹)，外展时多伴有水平眼震。这一综合征很少是孤立存在，通常合并颅神经麻痹、偏瘫、偏身感觉障碍。

1998年Eggenberger[2]提出一个半综合征合并同侧面部神经麻痹可称为八个半综合征，它是由脑桥被盖部病变侵犯脑桥旁中线网状结构或外展神经核、MLF、面神经核和纤维束，以后其相关的疾病谱陆续被提出，如“十三个半综合征”[3]，即“八个半综合征”+ 同侧三叉神经麻痹；一个半综合征合并双侧面瘫的“十五个半综合征”[4]；另外还有人提出“九个半综合征”[5]的概念，表现为“八个半综合征”+ 偏侧共济失调；近期，又有学者提出由脑桥出血导致的表现为双侧面瘫、双侧水平凝视麻痹及对侧感音神经性听力损失的“二十四综合征”[6]。

八个半综合征临床十分罕见，目前国内外文献多为个案报道，最常见的原因包括梗死、出血、多发性硬化、外伤、基底动脉瘤、动静脉畸形、系统性红斑狼疮等[7,8]，其中以脑干腔隙性脑梗死和多发性硬化最常见。本组2例以头晕、意识障碍等后循环症状起病，神经科查体表现为一个半综合征合并同侧周围性面神经麻痹，符合八个半综合征的表现，病因分别为脑桥梗死和脑桥出血。

脑桥梗死约占缺血性卒中7%的比例，主要是由于基底动脉狭窄或闭塞导致，高血压是主要的致病因素[9]。但也有临床研究发现，即使基底动脉无狭窄或斑块形成，由于穿支动脉本身在高血压、糖尿病等危险因素作用下形成硬化斑块或闭塞也可导致脑桥梗死[10]。现多认为多发性腔隙性梗死发病机制与大动脉闭塞性疾病、心源性栓塞关系密切，而单发腔隙性脑梗死患者发病机制多为小动脉或小血管疾病[11]。脑桥出血占出血性卒中的10%，脑桥被盖部出血更是罕见，搜集国内外文献，仅1例脑桥出血导致“八个半综合征”的报道[12]，该例患者为国内首例脑出血报道。该部位出血原因可由高血压导致，也不除外脑动脉瘤、脑血管畸形等其他因素。本组患者因病情原因未能行CT血管造影(computed tomography angiography，CTA)、数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)等血管检查除外动脉瘤及动静脉畸形，但结合患者长期高血压病史，发病时出血部位周边水肿明显以及复查CT血肿明显吸收，仍考虑是高血压性脑出血。

关于该综合征的治疗首先要从多方面来考虑病因，从而针对病因进行系统性治疗。典型的八个半综合征在临床极为罕见，具有重要的定位价值。详细的神经系统检查有助于精确定位，综合病情及辅助检查进行定性。