脂蛋白相关磷脂酶A2对大动脉粥样硬化型脑梗死预后的影响

陆强彬，朱祖福，张慧萍，陆梦茹

大动脉粥样硬化(large artery atherosclerosis,LAA)型脑梗死是常见的脑梗死临床类型。研究显示[1,2]，血浆脂蛋白相关磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase a2,Lp-PLA2)与脑梗死的发生、复发显著相关。本研究旨在探讨Lp-PLA2与大动脉粥样硬化型脑梗死预后的关系。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2018年3月1日-2018年12月31日在江苏省江阴市人民医院神经内科住院的大动脉粥样硬化型脑梗死患者共62例，男35例，女27例，年龄39～80岁，平均年龄(68.2±9.1)岁。均符合中华医学会第四届全国脑血管病学术会议脑梗死诊断标准及TOAST分型中的大动脉粥样硬化型分型标准。所有患者予抗血小板、稳定斑块、调节血压血糖等常规治疗方案。纳入标准：(1)年龄18～80岁；(2)无意识障碍；(3)首次症状性卒中；(4)发病24 h内；(5)入院时美国国立卫生研究院卒中量表评分(NIHSS评分)≤15分。排除标准：(1)行溶栓或取栓治疗；(2)近1 m内有重大外伤、手术或出血者；(3)合并严重的肺、心脏、肝肾或血液等基础病变。本研究经过了江苏省江阴市人民医院伦理委员会批准，所有患者均签署了知情同意书。

1.2 Lp-PLA2的检测方法及分组标准 采集患者入院时静脉血3 ml，分离血清，按试剂盒(南京诺尔曼生物技术有限公司生产)说明书，采用免疫比浊法检测标本中的Lp-PLA2。依据中国老年学学会心脑血管病专业委员会等制定的标准[3]，按Lp-PLA2水平将患者分为低Lp-PLA2 (Lp-PLA2<223 ng/ml) 水平组(低水平组)以及高Lp-PLA2(Lp-PLA2≥223 ng/ml)水平组(高水平组)。两组年龄、性别、既往病史等无显著差异(P>0.05)。

1.3 神经功能评定指标 记录患者入院时、1 m时及6 m时各研究对象,按美国国立卫生研究院卒中量表(national institute of health stroke scale,NIHSS)评分、日常生活活动能力Barthel指数(Barthel Index,BI)评定量表评分以及Rankin修订量表评分(mRS)评分。

1.4 侧支循环评定指标 采用美国GE公司生产的多普勒超声诊断仪，采用2 MHz探头，以血流速度、方向、频谱作为评定的主要参数。根据临床、影像学等确定梗死责任血管，侧支循环血管的选择及判别以华山医院董强教授等制定的标准为依据[4]。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较 低水平组和高水平组两组入院时NIHSS评分、BI评分及mRS评分均无显著差异(P>0.05)。第1个月时低水平组NIHSS评分及mRS评分均低于高水平组(P<0.05)，BI评分两组间无显著性差异(P>0.05)；第6个月时低水平组NIHSS评分及mRS评分均低于高水平组(P<0.01)，BI评分高于高水平组(P<0.05)(见表1)。

2.2 两组侧支循环比较 低水平组与高水平组入院时侧支循环开放率比较，两组无显著性差异(P>0.05)；低水平组第1个月时(P<0.05)及6 m时(P<0.01)侧支循环开放率均高于高水平组(见表2)。

2.3 两组随访期间脑卒中再发率比较 两组患者均随访6 m，Lp-PLA2低水平组32例患者随访期间无脑血管事件发生，高水平组30例患者中4例在随访期间再发急性脑梗死，无出血事件发生。低水平组6 m内脑梗死复发率显著低于高水平组(P<0.05)。

表1 两组患者临床疗效比较

与高水平组同时间点比较*P<0.05，#P<0.01

表2 两组不同时期侧支循环开放情况比较

注：P<0.05表示差异有统计学意义

3 讨 论

大动脉粥样硬化型脑梗死是脑梗死最常见的类型之一。与其他原因引起的卒中类型相比，大动脉粥样硬化型脑梗死复发及进展的风险均显著增高[5]。研究表明[6]，炎症反应在动脉粥样硬化的发生及发展过程中起重要作用。

Lp-PLA2是近年来新发现的与脑梗死有密切关系的炎性标志物，由巨噬细胞、T细胞和肥大细胞分泌，其可水解氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)而产生炎症介质，进而促进动脉粥样硬化[7]。Lp-PLA2还与血糖、尿酸等代谢有一定的相关性[8]。最终通过一系列的机制促进颈动脉粥样硬化斑块的形成[9]，与脑梗死的进展及复发密切相关[10～12]。2015年，首个“脂蛋白相关磷脂酶A2临床应用中国专家建议”发布[3]，认为Lp-PLA2可作为不稳定粥样硬化斑块的标志物，较高的Lp-PLA2水平与缺血性脑卒中的复发相关。

虽然目前已有研究表明Lp-PLA2与脑梗死的进展有关，然而其与脑梗死预后的相关性报道较少。本研究通过前瞻性研究，观察不同Lp-PLA2水平的急性大动脉粥样硬化型脑梗死患者在入院时、治疗1 m时及6 m时的NIHSS评分、BI评分、mRS评分以及各个不同时间点侧支循环的差异，探讨Lp-PLA2与脑梗死预后的相关性。

研究显示，低Lp-PLA2水平组与高Lp-PLA2水平组入院时NIHSS评分、BI评分及mRS评分间均无显著差异。而治疗1 m时低水平组NIHSS评分及mRS评分均低于高水平组，BI评分两组间无显著性差异，第6个月时两组间3种评分的差异则更为明显。此外，研究还证实了低Lp-PLA2水平组患者于半年内脑梗死的复发率明显低于高Lp-PLA2水平组，与既往相关研究结果相符。本研究结果提示Lp-PLA2水平与脑梗死预后相关，可作为预测脑梗死康复效果的指标之一，高Lp-PLA2水平提示预后不良、复发率高。

两组不同时间点侧支循环开放情况比较显示，入院时两组间侧支循环开放率无显著性差异。然而，随着病程进展，低水平组中较多的患者可出现侧支循环的开放，与高水平组有显著差异。研究表明，侧支循环与脑梗死的预后相关[13]。侧支循环的建立可有效加强脑梗死后缺血半暗带的血流供应，保护缺血区域的脑组织，降低脑梗死进展风险，这可能是低水平组患者预后较高水平组良好、复发率较高水平组低的原因之一。

本研究证实了Lp-PLA2与急性大动脉粥样硬化型脑梗死的预后相关。本研究选择费用较低且无创的TCD检测作为评价侧支循环的标准。TCD可通过血流方向、速度、频谱，配合压颈试验来判断颅内侧支循环，具有较高的敏感性及特异性[4]。然而，出于费用及安全性考虑，本研究并未选择金标准的数字减影血管造影(DSA)检查，一定程度上限制了研究的准确性。另一方面，由于入组病例相对较少，本研究尚处于尝试性探索阶段。然而，瑕不掩瑜，本研究结果令人鼓舞，为下一步的研究指明了方向，为脑梗死的治疗及预防提供了新的突破点。