中医药治疗子宫内膜异位症系统评价文献分析

倪喆鑫,程 雯,陈耀龙,俞超芹*

(1.海军军医大学附属长海医院 中医妇科，上海 200433；2.兰州大学循证医学中心，甘肃 兰州 730000)

中医药在我国的运用历史已逾数千年，形成了独特的理法方药体系，在疾病的防治中起到了重要作用。中医妇科学是运用中医药理论研究妇女生、老、病、死及经、带、胎、孕、产等多种生命活动的学科，具有鲜明的诊治特色。子宫内膜异位症(Endometriosis)是育龄期女性常见疾病，以痛经、慢性盆腔痛、月经异常和不孕为主要症状，在中医学中相应的病名是“痛经”“癥瘕”“不孕”等。国内有大量文献记载了中医药能够有效治疗子宫内膜异位症，或称“痛经”“癥瘕”“不孕”等疾病。中医药治疗子宫内膜异位症的相关系统评价是高质量的文献类型。这些系统评价旨在收集所有符合纳入标准的治疗证据，并评价中医药治疗的有效性。本研究通过对子宫内膜异位症相关系统评价进行收集检索，针对文献库检索和结论进行整理分析，以期对中医药治疗的临床研究和系统评价提出建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象

国内关于子宫内膜异位症质量的系统评价文献。

1.2 研究方法

由2名研究者独立检索中国知网数据库(China national knowledge infrastructure database，CNKI)，检索词：系统评价、meta、子宫内膜异位症、内异症、巧克力囊肿、内异。限定：期刊，医药卫生科技。检索时间：至2018年12月1日。由2名研究者独立筛选文献，提取相关资料，最后整理成表并进行分析。具体检索策略见图1。

图1 CNKI子宫内膜异位症系统评价检索策略

1.3 研究指标

系统评价检索的数据库种类与数量，以及系统评价的结论。

1.4 统计分析

由2名研究者独立提取系统评价中数据库情况与结论，在word文档中整理成表并进行分析。

2 结果

共检索到文献69篇。通过阅读标题与摘要，剔除与中医药无关文献48篇，筛选出21篇中医药治疗子宫内膜异位症的相关系统评价文章，其中2篇作者及内容相同[1, 2]，去除1篇。其中2004、2010、2011、2012、2013、2015年各1篇，2014年2篇，2016年5篇，2017年7篇。

数据库可分为中文数据库与外文数据库，常用中文数据库主要有4种：中国知网数据库(China national knowledge infrastructure database，CNKI)、维普中文科技期刊数据库(Chongqing VIP Chinese science and technology P eriodical database，维普)、万方数据库(Wanfang Date，万方)、中国生物医学文献数据(CBM)。常用外文数据库主要有4种：PubMed、Cochrane Library、MEDLINE、EMbase。对这20篇系统评价进行阅读，提取每篇文献检索的数据库，并进行总结整理，见表1。

通过整理发现，在这20篇系统评价中，中英文数据库都检索到的有12篇，占60%，只检索了中文数据库的有8篇(40%)。在中文数据库的选择方面，检索了上述4个中文数据库的有10篇(50%)，检索了3个、2个和1个数据库的分别为9篇(45%)、0篇(0%)和1篇(5%)。在英文数据库检索方面，检索了上述4个英文数据库的有1篇(5%)，检索了3个、2个和1个英文数据库的分别为6篇(30%)、1篇(5%)和4篇(20%)，都没有检索的有8篇(40%)。在文献检索过程中，提到手工检索的有4篇(20%)，提到与作者联系的有1篇(5%)，检索了专科数据库的有2篇(10%)。

表1 中医药治疗子宫内膜异位症系统评价检索数据库情况

续表1 中医药治疗子宫内膜异位症系统评价检索数据库情况

对20篇中医药治疗子宫内膜异位症相关系统评价的结论进行提取后发现，虽然这些文献所采用的干预手段、对照设置、结局指标等存在差异，但是结论的方向相同，证明中医药能够有效改善子宫内膜异位症的治疗结局。在提取结论的同时发现，所有的作者都认为纳入文献质量不高，样本量较小，还需更多高质量的随机双盲对照试验验证。见表2。

3 讨论

系统评价是质量较高的文献证据，常被用于指南推荐意见的证据支持。由以上分析可知，中医药治疗子宫内膜异位症的系统评价文献数量在逐年增加，尤其近几年上升较快，提示国内中医药临床研究数量逐年增多，可用于系统评价的文献在不断增加。但在分析了这些系统评价检索的数据库后发现，目前仍然普遍存在系统评价检索范围不够全面的问题。

中医药学是我国特有的医疗理论与医疗实践的总结升华，具有较强的本土特征，但不代表中医药研究的成果只会在国内传播。目前，在国际知名期刊上已有大量高质量的中医药文献发表，提示我们在系统评价上一定要全面检索中英文数据库，以防遗漏。文献检索是系统评价的首要工作，随着工作的推进，想要在后期修改因检索引发的问题困难较大。检索不够全面，会直接导致筛选文献过程中证据纳入的不完全，出现明显偏移。这提示医疗工作人员在系统评价时应当制定好完善的检索策略，全面检索中英文各大重要数据库，做到文献检索全检全筛，提高系统评价结果的可靠性。

本研究在对20篇系统评价的结论进行提取整理的过程中发现，所有的作者都认为中医药(或者某种具体措施)能有效治疗子宫内膜异位症，但是他们同时都提出自己系统评价纳入的文献质量较低，证据强度不够，需要进一步验证。一篇质量较高的系统评价应当具有高效科学的方法学和高质量的证据支持，但是文中列举的系统评价似乎在这两方面都未做到。客观原因是目前的文献研究确实不够严谨，但作者的主观原因，即方法学的不足也不可忽视。

我们通过在医脉通网站上搜索子宫内膜异位症指南，共获取3篇国内子宫内膜异位症指南[22-24](见表3)，发现2007年由中华医学会妇产科学分会制定的《子宫内膜异位症的诊断与治疗规范》中未涉及中医药相关内容，而8年后，这个机构制定的《子宫内膜异位症的诊治指南》出现了中医药相关内容。2017年由中国医学科学院北京协和医院妇产科领衔制定的《促性腺激素释放激素激动剂在子宫内膜异位症和子宫平滑肌瘤治疗中的应用专家意见》也出现了中药黑升麻提取物改善GnRH-a副作用的内容，提示中医药的作用在逐渐得到广大同行的认可，可通过不同制剂形式在医疗保健领域发挥重要作用。虽然2015年版的指南中涉及中医药内容依旧很少，但这个从无到有的过程本身就是一个巨大的进步，这与国内中医药领域相关研究数量与质量的提高密不可分。这个增长趋势与本研究分析所得的系统评价文献数量上升趋势相符合，提示高质量的文献，尤其是关于系统评价，将有助于临床指南的制定，为其提供有力的证据支持。但是不难看出，比起中医药治疗子宫内膜异位症系统评价数量的上升趋势，指南中涉及到的中医药内容并未显著上升，提示国内系统评价以及中医药临床研究虽然在数量上有提升，但质量的提高并不显著，以至指南制定过程中未能充分考虑与纳入这些文献结果。

表3 在中国指南中推荐中医药治疗子宫内膜异位症的情况统计

由此可见，中医药治疗子宫内膜异位症系统评价文献的质量还有待提高，中医药工作者仍然还有很长的路要走。首先应当提高临床试验的质量，发表高质量的研究成果，其次是在系统评价时要尽可能做到中外数据库的全面检索，收集尽可能多的数据资源，再通过科学合理评价的方式进行总结，提高系统评价的证据质量，从而为临床指南的制定提供高质量的证据，达到推广和发扬中医药优势的目的。此外，本研究还存在以下不足：①由于本研究检索的系统评价文献各方面差异较大，故本研究对遴选的20篇系统评价只分析了数据库检索的情况，未能对其进行方法学与证据质量方面的评估。但是作者相信，单从数据库的检索数量上就可对国内中医药治疗子宫内膜异位症的系统评价质量窥见一斑；②子宫内膜异位症的主要表现为痛经、月经紊乱、不孕等，在中医学中多记载为“痛经”“癥瘕”“月经病”等病名，而本次检索只检索了“子宫内膜异位症”这一病名，难免会遗漏文献，但相信本研究的分析结果已具有一定的代表性和说服力，在此提醒更多的医疗工作者应注意这方面的问题。