宫颈癌放疗患者性生活质量分析

甄宏楠，田 园，沈 晶，马佳彬，王文惠，管 慧，苗 政，张 园，胡 克，张福泉

中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 1放疗科 2麻醉科 3护理部，北京 100730

宫颈癌是目前中国女性恶性肿瘤发病率第6位的疾病，发病率呈逐年上升趋势[1]，治疗方式包括手术、放疗、化疗、免疫治疗等，任何治疗方式都可能带来相关不良反应。随着疾病治疗强度的增加、患者生存期的延长，宫颈癌患者的生活质量越来越引起医务人员和患者及家属的重视。而性生活质量是生活质量的重要组成部分，健康和谐的性生活能够提高患者生活质量，也有利于患者在身体及心理上的恢复。因此，宫颈癌患者的性生活质量对远期康复和身心健康十分重要。目前国内外对于宫颈癌放疗患者治疗后性生活质量的研究较少，尤其是国内对于宫颈癌放疗患者性生活质量的研究较国外更为匮乏，可能是由于中国人对于性的观念态度相较于欧美人种保守的原因。目前国内外相关研究结果表明，宫颈癌患者治疗后性生活质量受多重因素影响，包括治疗相关因素，如分期、治疗方式、治疗结束时间等，以及非治疗相关因素，如年龄、心理因素、文化程度、健康宣教等[2-9]。本研究调查宫颈癌放疗患者性生活质量状况及其相关影响因素，旨在探讨如何提高宫颈癌患者放疗后性生活质量。

对象和方法

对象 选取2013年12月至2018年12月在北京协和医院放疗科行放疗的宫颈癌患者205例，平均年龄(52.5±9.7)岁(28～80岁)，其中≤40岁25例、41～50岁62例、51～60岁73例、>60岁43例；已婚182例、其他23例(未婚、离异、丧偶、分居)；与丈夫和孩子一起生活或与很多家庭成员一起生活183例、单独生活及其他情况22例；小学及以下36例、初中62例、高中/中专58例、大专/大学及以上44例；临床分期Ⅰ期33例、Ⅱ期126例、Ⅲ期18例、Ⅳ期6例；固定职业126例、自由职业79例；术后放疗30例、行根治性同步放化疗及单纯根治性放疗共174例；同步放化疗188例、未行化疗15例；治疗中59例、治疗结束半年内22例、治疗结束半年至1年59例、治疗结束大于1年54例。所有患者均接受6MV-X线盆腔外照射，处方剂量45～50.4 Gy；内照射使用高剂量率Ir192后装治疗，根治性放疗患者A点剂量30～36 Gy；术后患者剂量为黏膜下0.5 cm处10 Gy。

问卷调查 采用问卷填写的方式调查患者性生活质量。被调查者无认知障碍，自愿参加调查。采用女性性功能指标量表[2](Female Sexual Function Index，FSFI)，该量表共含19个题目，采用等级式条目，设置0～5个等级，正向条目得分越高表示性生活质量状况越好，逆向条目得分越高表示性生活质量状况越差，若为逆向条目，用5减去该条目原始得分即得该条目得分。19个题目分属6个子量表，分别为性欲望(第1～2题)、性唤醒(第3～6题)、阴道润滑(第7～10题)、性高潮(第11～13题)、满意度(第14～16题)及性交痛(第17～19题)。6个次量表影响系数不同，分别为0.6、0.3、0.3、0.4、0.4、0.4。每题得分乘以各自的影响系数，总和即为总得分。根据Wiegel等[3]的研究，将总得分<26.55分判定为性功能障碍(female sexual dysfunction，FSD)。研究采用专科护士当面调查的方式进行，全部患者调查资料严格保密并遵循医学伦理原则。本研究共发放问卷252份，收集有效问卷205份，有效回收率81.3%。

统计学处理 采用SPSS 22.0统计软件包，数据以M(Q1，Q3)表示，采用Kruskal-Wallis检验及Mann-WhitneyU检验分析相关影响因素并进行组间分析，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

FSFI评分 有98.5%的受调查患者总分小于26.55分(202/205)，即存在性功能障碍。宫颈癌放疗患者性生活质量评分普遍偏低，总分5.5(3.6，16.3)分，其中性欲望1.20(0，1.80)分、性唤醒0.90(0，1.80)分、阴道润滑0.30(0，3.30)分、性高潮0(0，2.80)分、满意度2.40(1.60，3.60)分、性交痛0(0，2.80)分。采用Kruskal-Wallis检验对不同年龄及不同放疗结束时间患者性生活质量进行统计学分析，结果显示年龄(P=0.010)、放疗结束时间(P=0.008)是性生活质量总分的影响因素。采用Mann-WhitneyU检验对不同放疗剂量(术后放疗处方剂量45～50.4 Gy+10 Gy；根治性同步放化疗处方剂量50.4 Gy+30～36 Gy)患者性生活质量进行统计学分析，结果显示两组患者性生活质量差异无统计学意义(P=0.620)。

不同特征的宫颈癌放疗患者性生活质量评分 临床分期：Ⅰ期6.20(5.15，15.75)分、Ⅱ期5.45(3.60，15.18)分、Ⅲ期3.70(2.95，15.03)分、Ⅳ期14.25(3.63，20.85)分；不同放疗结束时间：治疗中5.10(3.10，6.20)分、放疗结束半年内5.90(4.50，15.78)分、放疗后半年到1年5.20(3.50，17.40)分、放疗后1年以上6.80(4.00，18.78)分；年龄：小于40岁10.30(5.75，21.40)分、41～50岁6.50(4.25，19.45)分、51～60岁5.00(3.45，7.50)分、60岁以上5.10(3.50，6.40)分；学历：初中以下5.15(3.60，7.40)分、初中6.50(4.25，19.45)分、高中或中专5.50(3.48，17.13)分、大学或大专以上3.90(2.95，12.90)分；化疗：化疗患者5.55(3.60，16.55)分、未化疗患者4.80(3.20，10.80)分；手术：手术患者5.60(3.60，7.75)分、未手术患者5.50(3.60，17.25)分；婚姻状况：已婚5.90(3.90，17.25)分、其他婚姻状况3.50(2.80，6.50)分；家庭情况：与家人一起生活5.90(3.90，17.40)分、其他情况3.55(2.45，5.53)分；职业状况：固定职业5.20(3.35，12.03)分、自由职业6.40(4.70，17.80)分。

年龄及放疗结束时间 41～50岁患者与60岁以上患者评分差异有统计学意义(P=0.044)；40岁以下与51～60岁患者评分差异有统计学意义(P=0.006)。治疗中与治疗结束后1年以上患者评分差异有统计学意义(P=0.008)。

不同放疗剂量患者性生活质量 不同放疗剂量患者各项评分差异无统计学意义(表1)。

性生活质量影响因素 使用Mann-WhitneyU检验及Kruskal-Wallis检验对影响宫颈癌患者性生活质量的因素进行分析，结果表明年龄(P=0.000)、职业(P=0.035)是影响性欲望的因素；年龄(P=0.000)、婚姻状况(P=0.010)、家庭情况(P=0.003)是影响性唤醒的因素；年龄(P=0.035)是影响阴道润滑的因素；年龄(P=0.001)、放疗结束时间(P=0.022)、婚姻状况(P=0.042)、家庭状况(P=0.043)、职业(P=0.049)是影响性高潮的因素；婚姻状况(P=0.000)、家庭情况(P=0.000)、职业(P=0.014)是影响满意度的因素；放疗结束时间(P=0.000)、职业(P=0.008)是影响性交痛的因素；年龄(P=0.000)、放疗结束时间(P=0.012)、婚姻状况(P=0.002)、家庭情况(P=0.001)、职业(P=0.004)是影响性生活质量总分的因素。

讨 论

宫颈癌的治疗强调手术、放疗、化疗、免疫治疗等多种方式的综合治疗，由临床分期选择最佳治疗策略。早期宫颈癌采用以手术为主、术后放化疗为辅的治疗策略，进展期宫颈癌和不宜手术的宫颈癌宜采用以根治性同步放化疗为主的治疗策略，晚期宫颈癌采取化疗为主的治疗策略。无论哪种治疗方式都会产生相应的不良反应，甚至影响患者的性生活质量。在既往的相关研究中，健康人群FSD 发生率26.1%～86.4%[4-5]，且这一比例随年龄的增加而逐渐升高。本研究宫颈癌放疗患者FSD 发生率为98.5%，显著高于这一水平。本研究显示年龄因素能够从性欲望、性唤醒、阴道润滑、性高潮及总分等多个维度影响患者性生活质量，且上述维度均与患者生理状况直接相关。赵婉君等[4]的研究同样得到了相似的结论，其研究中有大于64.7%的50岁以上患者存在性功能障碍，作者认为在激素水平下降等因素的影响下，这部分患者阴道萎缩、分泌物减少，造成性交痛及阴道润滑降低，但本研究并未在上述两个维度得到阳性结果。左自立等[5]的研究在50岁以上人群中也得到了相同的结论，在其研究中有86.4%的50岁以上患者存在性功能障碍，但其更为强调性功能障碍是年龄等各因素综合作用下的结果。笔者认为年龄通过影响女性性激素水平，进而从性功能下降、性欲减低及器官萎缩等多个生理方面对性生活质量产生复杂影响。女性性激素水平在30岁左右达到高峰，之后随年龄的增加逐渐下降，绝经后更明显下降。50～60岁刚好处于围绝经期，且目前女性绝经出现日趋年轻化趋势，这与本研究结论相符。本研究结果表明放疗结束时间是影响性高潮、性交痛及总分的因素，几乎全部患者在整个治疗过程中均会受到放疗相关不良反应的困扰。随着6～8周的放疗疗程结束，急性反应逐渐缓解。但放疗结束后3～6个月，甚至数年，部分患者仍会出现迟发性放疗反应，症状持续数月甚至数年，任庆等[6]的研究表明，宫颈癌患者性生活恢复的平均时间为(6.6±5.2)个月，表明患者需要较长时间才能从治疗的损伤中逐渐恢复。魏东红等[7]及吴红娟等[8]的研究也得到了类似的结论。笔者认为随着放疗结束时间的增加，患者各方面生理状况逐渐恢复，所以性高潮、其他维度及性生活质量均逐渐提高。具有稳定婚姻的患者不仅具有更为稳定的性生活状态，丈夫更能从心理等方面于患者以支持，更有利于疾病恢复，故婚姻作为广义上家庭支持的重要组成部分也影响着患者的性生活质量。相关研究认为，单身宫颈癌放疗患者的生活质量及性生活质量比已婚患者要差[9-10]。

表1 不同放疗剂量患者性生活质量比较[M(Q1，Q3)]

宫颈癌放疗患者的性生活质量受多因素影响。本研究结果表明，年龄、放疗结束时间、职业、婚姻状况、家庭状况等因素均从不同维度影响宫颈癌患者的性生活质量。但疾病分期、是否化疗、是否手术等临床相关因素并不是患者性生活质量的影响因素，与其他研究所得到结果不同[11]。Pieterse等[12]认为放疗患者治疗结束3个月内性欲望水平较手术患者低，但3个月后二者差异并无统计学意义。Frumovitz等[13]则认为手术及放疗患者性欲望差异无统计学意义，但放疗患者在性唤醒、阴道润滑、性高潮、性交痛等方面均较手术患者有差异。Jensen等[14]则认为术后患者1年内不易达到性高潮，而放疗患者需要1年，1年后两部分患者性高潮程度无差异。另外，放疗患者治疗前后1年内性交痛差异有统计学意义，但手术患者无差异。上述结果均提示放疗较手术对患者性生活质量影响更大。本研究纳入的所有手术患者均接受盆腔外照射Dt 45～50.4 Gy及预防性阴道内照射10 Gy。而根治性同步放化疗患者需接受Dt 50.4 Gy及A点剂量30～36 Gy的内照射治疗，对于阴道受累的患者还需要行10 Gy针对受累部分阴道的补量治疗。更高的剂量往往意味着更为严重的不良反应，如阴道狭窄、阴道壁弹性减低、黏膜损伤、阴道流血等[9，15-16]。笔者认为上述因素可从阴道润滑、性交痛等维度影响患者性生活质量，但亚组分析中不同放疗剂量的两组患者性生活质量总分及各个子维度差异均无统计学意义。可能的原因是阴道、盆腔纤维化等慢性放疗不良反应需2～3年甚至更长时间才会显现，接受了高剂量放疗的患者可能性生活质量会较低剂量放疗患者更差。

除此之外，心理因素对患者性生活质量产生的影响也不容忽视。很多患者以不规则阴道流血或接触性阴道流血为首发症状，部分患者甚至在治疗结束前反复出现阴道大出血，这些症状均造成患者对性生活的恐惧，进而拒绝性生活。而疾病本身及放化疗所导致的不良反应使很多患者出现焦虑抑郁状态，如心境低落、情绪消沉等。上述因素直接导致患者性欲望降低、性生活过程中难以投入，造成性生活质量降低。若想提高宫颈癌患者放疗后性生活质量，首先应在精神心理方面与患者指导及支持。大部分患者焦虑或精神压力较大，甚至存在负罪，并对疾病感到恐慌，害怕无法治愈或疾病复发[17-18]。笔者认为，对于心理压力较大或处于焦虑抑郁状态的患者应积极进行心理治疗，必要时使用药物治疗焦虑抑郁。其次，婚姻、家庭对患者治疗及康复有着巨大的支持作用，本研究婚姻状况可从性生活满意度方面提高患者性生活质量。周莲清[19]的研究则认为通过系统的家庭护理干预能够促进患者心理功能、社会功能的恢复，提高了患者的性生活质量。再次，应由专业医护人员完善健康教育及性生活康复指导，使患者彻底了解疾病本身及放疗或手术治疗后生理条件的改变可能对性生活产生的影响[20]。可以由专业医护人员给予患者具体指导，如阴道冲洗、阴道扩张的时机、频率及方法，依据情况制定个体化扩张及冲洗方案等具体指导，并同时强调性生活对于后期康复、提高总生活质量的重要性。

本研究尚有不足之处，如可纳入更多的患者并进行前瞻性研究，在随访过程中多次评估患者性生活质量状况。另一方面，因性生活受卵巢功能及心理因素影响最大，可在复查随访过程中将卵巢功能作为必查项目，并在未来研究中纳入心理学量表如抑郁、焦虑、婚姻质量等相关量表，进行更深入的研究。综上，宫颈癌放疗患者性生活质量受多重因素影响，应选择性地对患者进行治疗、心理、疗后性生活等方面的指导，改善宫颈癌放疗患者的性生活质量。