神经肌肉电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的系统评价及Meta分析

刘晟，裴子文，孟宪梅

脑卒中是影响人类生命健康的重要慢性非传染疾病，具有高发病率、高死亡率、高致残率等特点[1]。世界卫生组织(World Health Organization，WHO)报告显示脑卒中是全球范围内排名第二的致死原因[2]。另外，吞咽障碍是脑卒中患者常见并发症，可导致窒息、误吸、肺部感染、营养不良、抑郁等不良后果[3]，影响高达78%的患者，部分患者持续吞咽障碍长达6个月[4]。卒中后吞咽障碍康复治疗方法中，由于神经肌肉电刺激(Neuromuscular electrical stimulation，NMES)具有治疗方便、无创、易操作等优点，受到国内外研究者关注，但对其治疗效果尚未达到共识。最新Meta研究纳入大样本研究较少，纳入/排除标准不够严谨[5-7]。且近年来有新的研究结果发布。基于此，本研究旨在对神经肌肉电刺激疗法治疗脑卒中后吞咽障碍的相关研究进行系统评价，为脑卒后吞咽障患者的临床康复治疗及护理提供更全面的循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准 遵循PICOS(人群类型Population、干预措施Intervention、对照Comparison、结局指标Outcorne、文献研究类型Study)原则，进行文献选择纳入[8]。

1.1.1 病例类型 符合1995年中华神经科学会脑血管病会议制定的诊断标准或1988年WHO诊断标准[9-10]，或经MRI和CT诊断为脑卒中，同时经过洼田饮水试验等诊断为吞咽障碍，脑卒中首次出现吞咽障碍或首次脑卒中发生吞咽障碍的成年患者(年龄≥18岁)，性别不限，神志清晰，可配合所需评估和检查，生命体征平稳。

1.1.2 干预措施以及对照 干预组采用神经肌肉电刺激疗法和/或相对应采取与对照组一致的其他干预措施；对照组为空白对照或其他干预措施。

1.1.3 结局指标 ①主要结局指标：吞咽障碍的严重程度(吞咽功能评分)；吞咽改善或者治愈比例。②次要结局指标：误吸性肺炎发生率；身体质量指数(Body Mass Index，BMI)、体重等评估营养指标；脱水情况：皮肤状况、尿量；生活质量等。

1.1.4 文献研究类型 神经肌肉电刺激治疗脑卒中后吞咽障碍的随机对照试验。

1.1.5 文献排除标准 ①重复报告；②主题无关；③数据不能转化引用或数据分析不全；④非脑卒中所致吞咽障碍；⑤研究对象为短暂性脑缺血发作患者；⑥综述类、个案病例报道等非随机对照实验研究；⑦信息不全且作者无法联系的文献；⑧非中英文文献；⑨>50%的纳入对象为非脑卒中患者。

1.2 文献检索策略 本研究检索英文数据库如下：The Cochrane Library、PubMed、Medline、WOS核心集合、CINAHL、EMbase，以英文关键词“Stroke/cerebrovascular disease/cerebrovascular accident/CVA/infarction/cerebral infarction/brain infarction/hemorrhage/cerebral hemorrhage/cerebral haemorrhage/cerebral stroke/cerebral apoplexy/stroke/cerebr/CVA”AND “Dysphagia/Swallowing disorders/Impaired swallowing/deglutition/deglutition disorders/swallowing/*swallow/dysphag/pharyn”AND “Neuromuscular electrical stimulation/NMES/electrical stimulation/ES/electrical nerve stimulation/ENS/electrical muscle stimulation/EMS/electr/vitalstim/vocastim/stimul”进行检索。同时检索中国知网、万方、维普及中国生物医学期刊数据库中文数据库，以中文关键词“脑卒中(或脑梗死、脑梗塞、脑出血、中风、脑血管疾病、卒中)和吞咽障碍(或吞咽困难)和神经肌肉电刺激(或电刺激)”进行检索。在OCLC、ProQuest学位论文全文数据库检索会议论文及学位论文等进行上述检索。在此基础上通过文献追溯方法，进行人工检索，检索国内外相关研究文献。检索时间为从数据库建库到2018年3月，并将所搜索到的文献用Note Express 进行剔重后，进入文献筛选。

1.3 文献筛取与资料提取 文献导入Note Express剔重后，由两名专业人员独立进行文章题目及摘要的阅读筛查，初步确定纳入的合格文献。若两人出现分歧并经讨论仍不能达成一致意见，则交由第3个评价员进行阅读筛查。此后，获取初步纳入文献的全文，由两名人员再次分别进行全文阅读，筛查文献，最终获得符合纳入条件的文献。

1.4 文献质量评价 按照5.1.0版Cochrane干预措施系统评价手册推荐质量评价标准评价纳入研究的文献质量[11]。

1.5 统计学方法 采用 RevMan 5.3 软件对所获得数据进行Meta分析。Meta分析前，对各项研究先进行异质性检验判断，用I2作为评估研究异质性大小的标准。若I2<50%，表明无异质性，选用固定效应模型；若I2≥50%，则先进行异质性分析和处理，若异质性资料仍无法消除，则选择随机效应模型。

2 结果

2.1 文献检索结果 本篇系统评价通过对the Cochrane Library、PubMed、Medline、WOS核心集合、CINAHL、EMbase、OCLC、ProQuest、中国知网(CNKI)、万方数据(WanFang)、维普数据(VIP)、中国生物医学期刊数据库(CBM)进行检索，共获得6421篇文献，其中英文文献4400篇，中文文献2021篇。初筛剔除重复文献3167篇，通过阅读文献的题目和摘要剔除不符合研究内容和非随机试验的文献2835篇，对剩余文献进行全文阅读和分析，剔除不符合纳入标准和无法获得全文的文献373篇，最终纳入中英文文献46篇，其中中文文献41篇，英文文献5篇。

2.2 纳入文献的偏倚风险评价结果 按照5.1.0版Cochrane干预措施系统评价手册所推荐质量评价标准对纳入文献进行质量评价。纳入文献的偏倚风险所占百分比见图1。

2.3 Meta分析

2.3.1 神经肌肉电刺激+X VS. X 39篇文献纳入此分析，其中32篇结局指标为吞咽功能评定，7篇文献结局指标为患者吞咽障碍改善比例，分别进行Meta分析。

2.3.1.1 吞咽功能评分 32篇以吞咽功能评定为结局指标进行分析，共纳入2109例患者，其中干预组1073例，对照组1036例，纳入各项研究间统计学异质性较高，I2= 96%，故选择随机效应模型进行Meta分析。结果显示，SMD=0.51，95%CI=0.04～0.98，该组合并效应量的检验结果，Z=2.21，P=0.03，提示合并效应量有统计学意义，表明神经肌肉电刺激结合其它方式比单独使用其他方式有统计学差异。但因其异质性较高故以对照措施不同，进行亚组分析。32篇文献中有30篇文献为神经肌肉电刺激+常规吞咽训练VS常规吞咽训练，共纳入1992例患者，其中干预组1014例，对照组978例， I2= 96%，选择随机效应模型进行Meta分析。结果显示，SMD=0.60，95%CI=0.11～1.09，该组合并效应量的检验结果，Z=2.38，P=0.02，提示合并效应量有统计学意义，表明神经肌肉电刺激结合常规吞咽训练比单独常规吞咽训练治疗效果较好。见图2。考虑异质性高可能和实验组与对照组的干预措施、研究对象、结局指标的评价工具差异等多因素有关，分别做亚组分析，异质性仍较高；提示可能为纳入文献质量较低有关。图3为此亚组Meta分析所纳入文献绘制的漏斗图，其结果显示不存在发表偏倚。32篇文献中有1篇为神经肌肉电刺激+穴位注射VS.穴位注射，1篇为神经肌肉电刺激+针灸VS.针灸，这2篇单独文献无法进行Meta分析。

图3 神经肌肉电刺激+常规吞咽训练与常规吞咽训练纳入研究漏斗图

2.3.1.2 治疗效果效率 7篇文献以治疗效果是否有效为结局指标进行分析，此7篇文献均由等级资料转换而来，主要有治愈、显效、有效、无效4个等级，因找不到适合方法转化为连续变量，因而转化为二分类变量进行Meta分析(此Meta分析数据为治疗效果无效例数)。7篇研究均为神经肌肉电刺激+常规吞咽训练VS 常规吞咽训练，共纳入522例患者，其中干预组261例，对照组261例， I2=0%，选择固定效应模型进行Meta分析。结果显示，OR=0.21，95%CI=0.13～0.35，该组合并效应量的检验结果，Z = 5.98，P<0.01，提示合并效应量有统计学意义，表明神经肌肉电刺激结合常规吞咽训练比单独使用其他方式治疗效果较好。见图4。

图4 神经肌肉电刺激+常规吞咽训练 与常规吞咽训练Meta分析

2.3.2 神经肌肉电刺激 VS. X 16篇文献纳入此分析，均以吞咽功能评定为结局指标进行分析，共纳入930例患者，其中干预组467例，对照组463例， I2= 65%，选择随机效应模型进行Meta分析，其异质性主要来源应与对照措施不同以及评分标准的不同有关。结果显示，SMD=0.25，95%CI=0.03～0.48，该组合并效应量的检验结果，Z=2.19，P=0.03，提示合并效应量有统计学意义。但因其异质性较高，故以对照措施不同，进行亚组分析。见图5。纳入的16篇文献，其中4篇为神经肌肉电刺激VS.常规吞咽训练，3篇为神经肌肉电刺激 VS. 针灸，3篇为神经肌肉电刺激 VS. 电针，2篇为神经肌肉电刺激 VS. 肌电反馈，1篇为神经肌肉电刺激 VS.穴位注射，1篇为神经肌肉电刺激 VS.球囊扩张，1篇为神经肌肉电刺激 VS.rTMS，1篇为神经肌肉电刺激 VS.高压氧治疗。4篇为神经肌肉电刺激 VS 常规吞咽训练，共纳入303例患者，其中干预组153例，对照组150例， I2= 0%，选择固定效应模型进行Meta分析。结果显示，SMD=0.04，95%CI=-0.19～0.26，该组合并效应量的检验结果，Z=0.33，P=0.74，提示合并效应量无统计学意义，表明神经肌肉电刺激与常规吞咽训练治疗效果无统计学差异。见图5。3篇为神经肌肉电刺激 VS 针灸，共纳入144例患者，其中干预组72例，对照组72例， I2= 78%，选择随机效应模型进行Meta分析。结果显示，SMD=0.52，95%CI=-0.21～1.26，该组合并效应量的检验结果，Z=1.39，P=0.16，提示合并效应量无统计学意义，表明神经肌肉电刺激与针灸疗法治疗效果无统计学差异。分析得知闫晓洁[11]的研究为其异质性来源，可能与神经肌肉电刺激干预不同或脑卒中严重程度有关。见图5。3篇为神经肌肉电刺激 VS 电针，共纳入143例患者，其中干预组72例，对照组71例， I2=76%，选择随机效应模型进行Meta分析。结果显示，SMD=0.45，95%CI=-0.31～1.22，该组合并效应量的检验结果，Z=1.17，P=0.24，提示合并效应量无统计学意义，表明神经肌肉电刺激疗法与针灸疗法治疗效果无统计学意义。分析得知陆敏等[12]的研究为其异质性来源，但其异质性原因不明。见图5。2篇为神经肌肉电刺激 VS 肌电反馈，共纳入108例患者，其中干预组55例，对照组53例， I2=76%，选择随机效应模型进行Meta分析。结果显示，SMD=0.77，95%CI=-0.05～1.58，该组合并效应量的检验结果，Z=1.84，P=0.07，提示合并效应量无统计学意义，表明神经肌肉电刺激疗法与肌电反馈疗法治疗效果无统计学意义。见图6。1篇为神经肌肉电刺激 VS穴位注射，1篇为神经肌肉电刺激 VS.球囊扩张，1篇为神经肌肉电刺激 VS. rTMS，1篇为神经肌肉电刺激 VS.高压氧治疗，故这4篇文献无法进行Meta分析。

图5 神经肌肉电刺激 VS. X Meta分析

3 讨论

3.1 干预措施与对照措施 研究文献常规吞咽训练包括冷热刺激、味觉刺激、改变体位、吞咽摄食功能训练等，李玉莲[13]研究将电针针刺疗法纳入常规训练中。因常规吞咽训练的具体实施措施、实施时间和频率不尽相同，还有文献未提及常规训练具体内容，提示在今后的研究中对常规吞咽训练方面也应有明确的说明。据Meta分析结果显示，神经肌肉电刺激疗法与常规吞咽训练、针灸疗法、电针疗法、肌电生物反馈的治疗效果均无统计学差异。但从便利角度来看，常规训练中的吞咽手法训练耗时；针灸疗法和电针疗法则需要专业中医师进行，不利于普及；肌电生物反馈疗法需要治疗师专业指导，并对患者主动参与要求较高。相比较而言，神经肌肉电刺激操作便利，容易学会，且对患者主动参与性要求不高，使用中更有优势。

3.2 研究对象 脑卒中的病变类型、严重程度、病变部位都可能影响神经肌肉电刺激疗效，所以本次研究仅纳入脑卒中首次出现吞咽障碍或首次脑卒中发生吞咽障碍的成年患者。纳入研究对患者吞咽障碍诊断标准存在差异，46篇文献的吞咽障碍诊断方法有电视透视下各咽能力检查(video fluoroscopic swallowing study，VFSS)诊断评分、洼田饮水试验、摄食-吞咽功能等级评定量表、准吞咽功能评定量表(standardized Swallowing Assessment，SSA)、功能性径口摄食量表(Functional Oral Intake Scale，FOIS)等，陆敏等[14]的研究表明洼田饮水试验与VFSS的差异性，提示今后的研究在诊断吞咽障碍时应统一标准，从而提升对干预效果的准确辨识。且纳入46篇文献中，研究对象的吞咽障碍程度不统一，Lee等[15]的研究表明神经肌肉电刺激对部分吞咽障碍严重者无效，但未提及具体的严重程度，提示今后的研究可从患者吞咽障碍程度着手，研究其疗效，且在纳入研究对象时应考虑此因素。

3.3 神经电刺激治疗 纳入46篇文献研究，患者每次治疗时间在20～60分钟，治疗频率均在一天一次到一天两次之间。4篇文献电流强度为感觉电刺激水平，21篇文献电流强度为运动电刺激水平。Zhang等[16]的研究表明感觉水平电刺激比运动水平电刺激更好，其可能的原因是感觉电刺激可以增加局部感觉输入，以及感觉电刺激可在人类皮层的重新组织中具有长期作用；而李晏[17]的研究则表明两种电刺激疗效相当。纳入文献中电刺激使用频率分布较散，基本在20～100Hz之间。刘敏等[18]的研究结果表明80Hz神经肌肉电刺激对脑卒中后吞咽障碍疗效最为显著。另外，在电极摆放位置上，11篇研究中电极摆放位置是专业人员根据患者的具体情况决定，其中有根据吞咽障碍病变位置，分为口腔期、咽喉期决定电极摆放位置的[19- 20]，或分为舌骨及舌骨下肌肉异常或原发性会厌谷滞留和喉部转移功能障碍决定电极摆放位置[21]；32篇研究其电极摆放位置固定，其摆放位置可能与仪器要求有关，如Vitalstin[18]和Vocastim[20]，其电极摆放位置不同。干预时间从10天～2个月不等，其中17篇研究神经肌肉电刺激干预持续四周，是使用最多的干预时长。由此可以看出，因各研究纳入患者的基线情况、诊断方式、具体干预方法及持续时间不同，可能会对研究结果造成影响。无法进行关于治疗时间和治疗频次的比较分析，致使治疗时间和治疗频次对治疗效果影响无法确定。因此，在今后研究中建议从以上几个方面进行规范，从而明确对神经电刺激使用的最佳策略。

4 小结

本系统评价表明神经肌肉电刺激疗法有效，且其它疗法联合使用神经肌肉电刺激与不联合使用神经肌肉电刺激疗法治疗效果有统计学差异。但神经肌肉电刺激疗法与常规吞咽训练疗法、针灸疗法、电针疗法、肌电生物反馈疗法治疗效果无统计学意义。

本系统评价仍存在局限性：①文献质量偏低：纳入文献中，将近一半文献仅提及随机而未具体说明随机方法，且仅有几篇文献介绍盲法、分配隐藏的具体情况；②吞咽治疗方案不同：各研究中对照组和干预组的具体实施措施存在差别；③结局指标的评价工具不统一：整理、分析、转化数据时可能会造成误差；④语言限制：本文只纳入了中英文文献，因而可能造成偏倚。

鉴于本研究的局限性, 希望今后开展更多高质量神经肌肉电刺激疗法研究，为临床医务人员选择适宜有效的吞咽障碍康复训练方法提供循证依据。