KAP模式健康教育对脑卒中自我效能、希望水平及生活质量的影响

张瑜，李淑英,b，刘建花,b，徐燕,b，陆小英，张玲娟

脑卒中是临床的多发病，常见病，有很多的危险因素，发病后会遗留诸多的后遗症[1]，近年来，脑卒中发病率持续增长，每年新发病例超过200万；我国目前存活的脑卒中患者中3/4留有不同程度的功能障碍[2]，后续康复时间长、成本高，不仅影响患者的身心健康，而且也增加患者的家庭负担[3]。发病后，脑卒中患者往往会手足无措、康复信心不足、依从性差，不能保证康复训练的质量，导致康复效果不理想[4]。因此如何努力提高脑卒中患者的康复护理效果，提高患者的生活质量，是医护人员需要认真思考并努力解决的问题。KAP模式(Knowledge-attitude-practice Model，KAP Model)即“知信行”理论模式，它将人们的行为改变分为获取知识、产生信念及形成行为3个连续过程，知识是形成信念与态度的基础，正确的信念与态度是改变行为的动力[5]。知信行是评价脑卒中防治效果的重要指标，脑卒中的防治策略重点针对知识、信念、行为3个方面进行干预[6]。我科应用该模式对36名患者进行干预，提高了患者的自我效能及希望水平，改善了生活质量，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用便利抽样法，选取2017年6月～2018年1月在我院脑血管病内科及康复医学科住院治疗的首发脑卒中患者72例，纳入标准：所有患者均经头部CT或MRI确诊，且符合全国第四届脑血管疾病学术会议诊断标准[7]；生命体征稳定，意识清楚，能正常交流，自愿参加本研究；无认知功能障碍，文化程度小学及以上，有一定的阅读理解能力，可配合治疗性护理和操作；均伴不同程度的肢体障碍，单侧偏瘫；经医院伦理委员会批准。排除标准：意识障碍、认知障碍、沟通障碍及缺乏良好的理解能力的患者；既往有精神疾病和精神疾病家族史者；生活完全自理的患者及肌力正常的患者；合并有严重心、肝、肾等重要脏器功能不全的患者；不配合者。将患者按随机数字表分成2组：干预组36例和对照组36例。2组患者在性别、年龄、学历、脑卒中类型等方面比较差异无统计学意义，具有可比性。见表1。

表1 2组基线资料及比较 例

指标对照组(n=36)干预组(n=36)χ2(t)P值性别男/女25/1128/80.6430.422年龄(岁,x-±s)63.90±10.6861.19±9.31(1.148)0.255学历～初中/高中/大专～28/6/224/8/41.2600.533职业有/退休/15/15/613/19/41.0130.603躯体无力右侧/左侧23/1320/160.5200.471卒中类型出血性卒中/缺血性卒中8/286/300.3550.550习惯右利手/左利手33/334/20.0001.000家族史有/无20/1618/180.2230.637合并高血压有/无25/1127/90.2770.599合并糖尿病有/无12/2411/250.0640.800合并心脏病有/无4/322/340.1820.670合并高血脂有/无7/294/320.9660.326费用类别自费/医保10/2612/240.2620.609长期居住地城市/农村25/1124/120.0640.800经济条件很差/较差/一般/较好/很好3/2/21/8/22/2/20/9/30.4830.975

1.2 方法 2组患者均按脑血管病脑卒中护理常规执行，给予脑卒中相关对症治疗及护理，药物治疗大致相同，实施常规住院护理、健康教育及出院指导，干预组在此基础上接受以“知信行”KAP模式为指导的健康教育干预方案，方案由经过培训的课题组成员、护理部专家、护士长、神经科医生、康复科医生、康复科治疗师、脑卒中专业护士等根据实际情况制定并实施。干预时间不少于15d。KAP模式干预方法具体如下：①传递知识：a.成立KAP小组：患者入院后及时评估病情、肌力及运动功能，评估患者对疾病的认知程度及相关知识的掌握程度，做到有针对性地实施健康教育。b.健康教育：根据患者及家属对疾病的认知程度及病情特点，进行有针对性的个体化健康教育，做到深入浅出，根据文化层次及需求，可以用比喻等形象地展现，使其加深理解并印象深刻。c.形式：集体授课，每周一次强化知识宣讲，同一病室内的患者集体宣教，住院期间安排3次；个体化指导，每位患者发放脑卒中KAP健康教育自我管理知识手册；视频与漫画相结合，脑卒中相关漫画参考《漫画脑卒中》，视频采用小大夫漫画视频。与传统的纸质材料相比，漫画及视频更易于脑卒中患者理解及接受；重点强调尽早合理进行功能康复训练的重要性，消极懒惰的危害性，甚至利用一些反面教材加深印象。②树立信念：a.建立信任：通过关心及有效互动与患者建立良好的信任关系，并制造轻松愉悦的沟通氛围，使健康教育顺畅有效率。b.建立信心：多多鼓励与肯定：鼓励患者充分表达自身感受并给予相应的帮助指导。特别要注意的是对于患者勇敢做出的尝试或者哪怕很小的进步都应给予积极的回应及鼓励肯定。c.个别指导：在患者充分掌握相关基本知识的基础上，与患者一起分析自己当前生活方式中不利于康复的行为、习惯以及导致脑卒中发病的危险因素，让患者从心底深刻认识到这些不良的生活方式对健康的潜在危害，并积极改正，自觉自愿接纳有利于健康促进的生活方式。d.树立典型：依靠榜样的力量，利用病区里恢复较好的患者作为典型，介绍成功案例以现身说法对患者进行言传身教，增加战胜疾病的信心和勇气，促使患者坚定信念。e.输入正性心理暗示：脑卒中经过积极治疗大部分可以不同程度地好转，甚至可以几乎完全恢复到从前；控制脑卒中的发病因素，脑卒中的发生及复发是可以预防的；知道脑卒中的危险性和严重性，了解卒中的危险因素，并给予一定的干预和治疗，可以预防和减少卒中的发生；积极的治疗和康复锻炼可以减少致残率和死亡率。f.注意事项：知识的转变比较容易达到，而态度的转变，因受感情的影响，比知识转变更困难，历时更长，所以不可急功近利，遇到患者的反复、疑问甚至怀疑，不能有负面情绪，要耐心解答并指导。③改变行为：a.评估并设定目标：脑卒中专业护士与神经科医生、康复科医生及患者共同分析，制定阶段康复计划，并根据实际情况每天动态调整，制定出较合理的每日目标计划。b.按康复计划制定运动处方并参与督促执行。c.进行过程评估及评价：及时评估患者及家属获取知识并运用的程度，评估制定的康复护理计划的合理性适用性，及时评价康复锻炼的效果并进行动态调整。d.纠正不良心态：康复治疗是一个循序渐进的过程，不可心急焦躁，不可自暴自弃。指导患者遇平台期要心平气和，心理状态不佳时要积极寻求医护人员的帮助。e.注意事项：初期尽量选择难度较小且易坚持的项目，每天设定一个容易达成的小目标，让患者及家属看到希望；每天根据当天执行情况适当增加一点难度，让患者看到进步。每日下班前询问一天饮食、运动、康复锻炼等情况，关心患者的状态，鼓励并提醒患者继续坚持执行计划。④康复锻炼注意事项：a.康复锻练要注意合理适度、循序渐进、主动运动与被动运动相结合的原则。b.家属的协助锻炼要在康复治疗师的指导下进行，以免早期运动过度甚至家属不恰当的协助锻炼方式，引起疼痛甚至肩关节脱位等导致患者不配合进一步的康复治疗。

1.3 评定标准 ①脑卒中自我效能感量表：脑卒中自我效能感问卷(The stroke self- efficacy questionnaire，SSEQ) ，侧重于测评脑卒中后患者进行日常生活活动的信心,其中也有部分条目对患者日常生活活动管理的信心进行评估[8-9]。②HERTH希望水平：美国学者HERTH于1991 年编制，1999 年由中国医科大学的赵海平等[10]翻译引入我国。该量表共12 个条目，包含3 个维度：对现实和未来的积极态度(条目1、2、6、11)、采取积极的行动(条目4、7、10、12)、和他人保持亲密的关系(条目3、5、8、9)。采用Likert 4 级评分法，总分12～48 分，分数越高说明希望水平越高。12～23 分定义为低水平，24～35 分定义为中等水平，36～48 分定义为高水平。③脑卒中专用生活质量量表(Stroke-Specific Quality of Life Scale，SS-QOL)：李军涛等[11]在我国冀南地区的研究表明SS-QOL中译本各领域的内容一致性都很好，有很好的信度。包括精力、家庭角色、语言、活动能力、情绪、个性、自理能力、社会角色、思维、上肢功能、视力和工作/劳动共12 个维度49 个条目 ，各条目均采用 5 级评分制，得分在49～245 分之间，得分越高，说明生活质量越好。

1.4 统计学方法 数据分析统计采用 SPSS 21.0 软件。计量资料采用s描述，组间比较为成组t检验，组内前后比较为配对t检验；计数资料采用频数与构成比(%)描述。组间比较为χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 自我效能感 干预后，2组患者的SSEQ评分均较干预前明显增强(P<0.05)，且干预组明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

组别n 干预前干预后差值对照组3653.9±34.364.7±34.1a10.8±38.1干预组3654.4±16.875.5±35.8ab21.2±34.8b

与干预前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

2.2 希望水平 干预后，2组患者的HERTH希望水平均较干预前有明显增加(P<0.05)，但以干预组增加更明显(P<0.05)。见表3。

表3 2组干预前后HERTH希望水平比较 例(%)

组别时间低水平中等水平高水平总分(分,x-±s)干预组干预前1 (2.8)19 (52.8)16 (44.4)34.9±4.6(n=36)干预后0 (0)10 (27.8)26 (72.2)38.2±4.5ab对照组干预前1 (2.8)21(58.3)14 (38.9)34.3±4.9(n=36)干预后0 (0)15(41.67)21(58.33)36.6±4.8a

与干预前比较，aP<0.05，与对照组比较，bP<0.05

2.3 脑卒中患者生活质量 干预后，2组SS-QOL总评分均较干预前有一定程度的增加(P<0.05)，但以干预组更为明显，差异具有统计学意义(P<0.05)。其中，十二个维度中，2组患者的精力、情绪、活动能力等均较干预前有明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)，且干预组明显高于对照组(P<0.05)；而对于家庭角色、语言、个性、自理能力、社会角色、思维、上肢功能、视力、工作/劳动等维度2组较干预前虽有提高，但组内及组间比较差异无统计学意义。见表4。

表4 干预前后2组SS-QOL评分比较 分，

与干预前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

3 讨论

3.1 KAP模式健康教育能有效提高脑卒中患者的自我效能 自我效能影响人们的情感反应、思维模式、行为选择和行为坚持性[12]。自我效能低的人遇到困难挫折时会过多想到个人不足，并将注意力转向可能的失败，而自我效能高的人则会被障碍激发出更大的努力。因此增强患者的自我效能可以增加脑卒中患者做出正确的行为选择，将康复锻炼更容易坚持下去。自我效能感对于脑卒中患者的康复预后、生活质量等方面的积极作用已得到专家学者的广泛认同[8]，本研究通过KAP模式健康教育提高了患者的自我效能，对患者的康复锻炼起到了良好的促进作用。

3.2 KAP模式健康教育能有效提高脑卒中患者的希望水平 希望作为一种内在的心理力量，影响着一个人的行为及处事方式，希望水平越高，患者对待疾病的心态越积极，乐于主动学习，愿意配合他人采取积极的行动去改善症状，反之越消极[13]。由表3结果显示，本研究脑卒中患者的希望水平为34.9±4.6，为中等希望水平。干预前97.2%患者的希望处于中等及以上水平， 说明尽管脑卒中发病急骤、病情较重，对个体的生理、心理都造成严重损害，但大多数患者仍然对治疗和康复抱有较大信心，对未来生活充满希望和期待，对预后有较高的期望，所以有较高的整体希望水平。

3.3 KAP模式健康教育能有效提高脑卒中患者的生活质量 脑卒中会影响绝大部分患者的生活质量，甚至病情很轻其生活质量也会下降[14]。本研究KAP模式显著提高了患者的精力、活动能力和情绪，差异有统计学意义。而对于语言、个性、视力、家庭角色、社会角色、思维、自理能力、上肢功能、工作/劳动等维度虽有提高，但差异无统计学意义。分析原因：视力、语言、个性、思维等因为疾病本身的原因，如梗塞或出血部位、出血量的影响等，不会短时间内从根本上解决问题，所以没有很明显的改善作用；而社会角色、家庭角色、上肢功能、工作和劳动等则可能需要更长的干预时间才能有所体现。

3.4 康复护士在脑卒中患者KAP模式健康教育中的作用 患者住院后，护理人员与患者接触时间最长，在患者是否能够坚持康复锻炼，并针对性地给予指导和帮助方面起着至关重要的作用。一般来讲，掌握的知识越深，理解越透，实行的倾向性越强，知识是行动的基础，是力量的源泉，所以本研究小组花较长的时间和精力编写了KAP健康教育知识手册，尽量做到了忠于知识本身又通俗易懂使患者易于理解印象深刻；而且采用漫画、视频等鲜活的形式多角度立体式增加学习内容的趣味性。然后利用个体评估、制定计划、动态实施及调整、循序渐进小步向前，一步一步改变，取得了较好的效果，增强了患者的依从性，使患者能够坚持按计划康复锻炼。

4 小结

本研究对首次确诊脑卒中患者实施KAP模式健康干预，通过针对性的健康教育传递知识、帮助患者增加信心树立信念、掌握正确的康复锻炼方法、纠正不良心态、增加情感支持等综合管理方法，使患者能够及时得到系统、正确、规范、有效的康复指导，提增强了患者的自我效能感，提升了患者的希望水平，有效地改善了患者的身心状态，提升了患者的情绪、精力，改善了活动能力，提高了生活质量，把优质护理做精做细，值得临床护理进一步研究和推广。