药学干预对ICU感染患者药费及临床转归的影响

王海涛，王 娜，刘 娜，余静洁，王春亚，赵玉杰

(1.西安交通大学第二附属医院药学部，西安 710004；2.西安交通大学第二附属医院重症医学科，西安 710004)

感染在ICU患者中的发病率较高，同时也是造成患者死亡和医疗费用增加的重要原因之一[1]。ICU患者往往有患严重的基础疾病、住院时间较长和免疫功能低下等容易诱发感染的危险因素。对ICU感染患者进行抗感染治疗，既要考虑治疗效果，也要控制医疗费用。作为ICU多学科治疗团队的成员，临床药师发挥的作用已逐渐得到临床医师的认可，特别是对感染患者的药学干预和药学服务有越来越重要的临床价值。研究发现，医院患者的死亡率和医疗费用随着临床药师与医院床位数比值的增加而降低[2]。本研究对西安交通大学第二附属医院ICU感染患者在是否有药学干预下的药费和转归情况进行比较，并阐述临床药师对ICU感染患者药学干预的内容和形式。

1 资料和方法

1.1 病例选择 本院ICU共有15张床位，接受全院所有科室病情危重的患者(新生儿除外)，ICU感染患者包括社区获得性感染、医院获得性感染和脓毒症患者，非感染患者不纳入本研究。将ICU感染患者随机分为两组，临床药师为每组病人提供药学服务各1年，每半年轮换一组。采用回顾性分析方法，选择本院2014年5月-2016年5月的ICU感染患者，将其分为药学干预组和无药学干预组，对两组患者的临床转归和药费差异进行分析。

1.2 药学干预方法 临床药师对ICU感染患者的药学干预主要包括三种类型：基于临床疗效和肾毒性的药学干预、基于医疗费用的药学干预、其他药学干预。基于临床疗效和肾毒性的药学干预包括更换合适的抗菌药物、联合使用抗菌药物、调整抗菌药物剂量和频次、调整给药疗程等；基于医疗费用的药学干预包括及时停用不必要的抗菌药物、降阶梯治疗、静脉给药改为口服给药、使用同种较便宜的药物、停用不必要的辅助用药等；其他药学干预措施包括加强营养、开展用药教育、防止药物相互作用等。

1.3 肾毒性 将肾毒性定义为血肌酐绝对值较入住ICU前的基线水平增加值≥5 mg/L或增加50%以上；或在无其他合理解释的情况下，计算出内生肌酐清除率比其基线值降低50%以上[3]。

1.4 对药学干预结果的评价 对临床转归和医疗费用的评价主要包括：ICU感染患者的药费、住院时间和肾毒性药品不良反应(ADRs)发生率。

2 结 果

2.1 临床转归和药费统计结果 本研究共纳入402例ICU感染患者，药学干预组190例，男性112例，女性78例；无药学干预组212例，男性122例，女性90例。两组患者的药费、住院时间和肾毒性ADRs发生率见表1。由表1可见，与无药学干预组相比，药学干预组的日均药费更低，住院时间更短，肾毒性ADRs发生率更低(P<0.05)。

表1 两组患者的临床转归和药费Table 1 Clinical prognosis and drug cost of the patients in the two groups

*P<0.05,与无药学干预组比较

2.2 药学干预与接受率的统计结果 药学干预组中，临床药师共进行药学干预688次，平均每位患者3.62次。基于临床疗效和肾毒性的药学干预中，最多的是调整给药剂量和给药频次，其次是更换合适的药物、停用两种及以上肾毒性药物、联合使用抗菌药物等；基于医疗费用的药学干预最多的是将静脉给药改为口服给药，其次为停用不必要的辅助用药、及时停用不必要的抗菌药物、使用同类较便宜的药物等；其他药学干预中，最多的是防止药物相互作用，其次为用药教育、加强营养等。药学干预的具体次数和接受率见表2。

3 讨 论

美国传染病学会和美国健康护理流行病学会强调临床药师是多学科抗感染治疗团队的核心成员[4-5]。临床药师通过提供药学知识、评估药物疗效和安全、开展药动学监测、评估患者营养状况以及给医护人员开展药学讲座等提供药学服务[6]。临床药师根据ICU感染患者的年龄、体重、肝肾功能等情况，运用药动学和药效学专业知识，为抗菌药物应用建议合适的剂量和频次。本研究在基于临床疗效和肾毒性的药学干预中， 对给药剂量和给药频次调整的药学干预次数最多。ICU常见老年和肾功能不全的感染患者，与肾功能正常的年轻患者相比，他们所用抗菌药物的剂量和频次是不同的。例如，ICU常用来治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和其他耐药球菌感染的万古霉素，肾功能正常的老年人只需要肾功能正常年轻患者的一半剂量； 肾功能不全以及行连续肾脏替代疗法(CRRT)的患者使用万古霉素都需要根据肌酐清除率和血药浓度来调整剂量及频次。研究显示，在有临床药师管理万古霉素使用的医院，较没有临床药师管理万古霉素使用的医院，患者的死亡率更低，住院时间更短，肾毒性、耳毒性等ADRs发生率也降低[4,7]。ICU感染患者常需要用两性霉素B、万古霉素、氨基糖苷类等有肾毒性的抗菌药物治疗真菌或耐药菌感染，这些药物应避免联合使用。另外，在使用这些药物期间应尽量避免使用强效利尿剂(如呋塞米)、环孢素等可能增加肾毒性的药物。

表2 药学干预的类型、例数以及医师的接受率Table 2 Types and number of cases of pharmaceutical intervention and acceptance rate by physicians (n=685)

选择合适的抗菌药物也是抗感染重要的部分，每个抗菌药物都有其特点和适应证，有些抗菌药物只适用于社区获得性感染，如莫西沙星就不适用于医院获得性肺炎的经验性治疗。还有些特殊部位或组织的感染，需要能够在该部位或组织浓度高的抗菌药物，例如化脓性脑膜炎需要使用可以穿透血脑屏障，在中枢神经系统浓度较高的抗菌药物；尿路感染需要不经代谢且原形通过肾脏排泄的抗菌药物。临床药师应根据抗菌药物的药动学和药效学特性，结合抗菌药物适应证、敏感性和组织分布等给临床医师专业的药学干预建议。

给药途径由静脉注射改为口服给药的药学干预对感染患者的疗效影响不大，但可以节省医疗费用。以伏立康唑为例，其口服生物利用度为96%，伏立康唑注射液(规格200 mg/支，商品名 威凡)的价格约为1200元/支，侵袭性真菌感染患者每天用2支，费用约为2400元；而使用伏立康唑片(规格50 mg/片，商品名 威凡)价格约为390元/片，每天服用4片的费用约为1560元，将伏立康唑注射液改为片剂口服，患者一天就可以节省840元药费，另外静脉注射相关的医疗费用也可以节省。由静脉给药改为口服给药的常用抗菌药物还有莫西沙星、利奈唑胺、氟康唑、伊曲康唑等。使用仿制药或同种较便宜的药物，这种干预形式可能会对疗效产生一定影响。目前，部分国内仿制药与原研进口药或合资企业生产的抗菌药物相比，抗菌疗效可能存在一定的差距，但差距正在缩小，而部分仿制药的抗菌活性与原研药已无明显差异。嵇金如等[8]对国产替加环素(商品名 泽坦)和进口替加环素(商品名 泰阁)的抗菌活性进行比较，发现两者的体外抗菌活性相当，但国产替加环素具有明显的药物经济学优势，一支替加环素(50 mg/支)可为患者节省约300元。临床药师根据同种药品相关信息，对药物进行比较和分析，提出建议供医师和患者参考。本研究的药学干预组中，患者的平均住院时间比无药学干预组更短，缩短危重病人的住院时间等同于节省医疗费用[9]。

临床药师将辅助用药相关问题反馈给医师，也及时进行了沟通，但是医师对药师部分建议的接受率仍较低。这可能与临床药师的药学干预方法和方式相关。辅助用药的监管与整治是相当复杂的事情，需要医院其他相关部门的合作和支持，很难通过单方面措施起到明显效果。国外已有文献报道，临床药师可以在改善ICU感染患者临床转归和控制医疗费用方面发挥积极、重要的作用[2]。本调查结果也表明，临床药师对ICU感染患者的药学干预可以降低患者的肾毒性ADRs发生率，缩短ICU住院时间，降低药费，具有重要临床价值。