宫腔镜下妊娠物残留清除术治疗药物流产后宫腔残留的疗效

王莉芳，邱国英，吴冰

(茂名市茂南区人民医院妇科，广东 茂名 525011)

宫腔残留是药物流产的主要并发症之一，若未及时采取干预措施，可引起闭经、不规则阴道流血、宫腔黏连，进而危及其生命健康。因此，防治药物流产术后宫腔残留显得尤为重要。清宫术是药物流产术后宫腔残留的常用治疗手段，具有一定疗效，但如仅凭医生经验施行操作，极易因刮不尽、探不到出现宫腔残留；若过度搔刮子宫，则会引起不孕不育、宫腔黏连等并发症[1]。近年来，随医用内窥镜技术发展与完善，宫腔镜诊断及治疗在药物流产中应用价值受到广泛重视，相比于清宫术，其可在直视下清除宫腔残留物，有效避免过度搔刮子宫所致的并发症，对提高患者生活质量意义重大[2]。本研究选取2018年5-12月我院收治的药物流产术后宫腔残留患者50例作为研究对象，旨在探讨宫腔镜下妊娠物残留清除术的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：彩超检查显示宫腔内少量偏强回声，回声面积不足1.5 cm2；药流术后15 d仍伴有不规则阴道出血；妊娠时间不足70 d；宫腔残留物面积0.5 cm×0.2 cm～5.6 cm×3.1 cm；具备明确手术指征；患者与家属知晓本研究，自愿参加。排除标准：重要脏器器质性病变者；清宫术或宫腔镜手术禁忌证者；生殖系统感染者；近期接受糖皮质激素治疗者；慢性疾病者；依从性差，无法配合研究者。

符合上述标准的患者50例，根据手术方式的不同分为对照组(n=25)和观察组(n=25)，其中观察组年龄19～40岁，平均年龄(32.01±3.46)岁；8例经产妇、17例初产妇；残留时间15～91 d，平均残留时间(31.35±6.13) d；体质量指数(BMI)19～24 kg/m2，平均BMI(21.53±1.22)kg/m2。对照组年龄20～40岁，平均年龄(32.52±2.97)岁；10例经产妇、15例初产妇；残留时间16～92 d，平均残留时间(32.17±5.72)d；BMI 19～25 kg/m2，平均BMI(22.04±0.86)kg/m2。两组患者年龄、残留时间、产妇类型、BMI等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经 医院伦理委员会批准通过。

1.2 方法

术前禁食禁饮8 h，排空膀胱，取膀胱截石位，静脉麻醉，常规消毒铺巾，窥器下保证宫颈充分显露，钳夹宫颈上唇。观察组行宫腔镜下妊娠物残留清除术，生理盐水持续灌流膨宫，排空光学镜、空镜鞘内空气，置放宫腔镜，宫腔压力维持在80～90 mmHg，探查子宫内膜厚度、色泽、宫腔形态、输卵管开口、宫颈管、宫颈内口等情况，确定残留组织大小、位置，经操作孔放入硬性活检钳，钳夹出残留组织，上述操作完成后，将残留组织送病理检查，常规予以抗生素治疗。对照组行清宫术，利用探针明确宫腔方向、深度，扩充宫颈管，借助7号吸刮头吸刮残留组织，剩余步骤如观察组。

1.3 观察指标

(1)手术效果：有效：治疗后次月月经干净3～7 d复查B超，结果显示宫腔妊娠物残留彻底清除，无需再次治疗；无效：治疗后次月月经干净3～7 d复查B超，结果显示宫腔仍存在残留物；(2)术中阴道流血量；(3)术后阴道流血持续时间；(4)并发症发生情况；(5)生活质量：采用简明健康状况评分量表(The medical outcomes study 36-item short-form health survey，SF-36)从躯体疼痛、生理职能、一般健康状况、生理机能等维度判定，各维度评分范围0～100分，得分越低生活质量越差。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 手术效果

观察组2例无效、23例有效，有效率为92%(23/25)；对照组8例无效、17例有效，有效率为68%(17/25)；观察组有效率高于对照组(χ2=4.500，P=0.033)。

2.2 术中阴道流血情况

观察组术中阴道流血量较对照组少(U=2.547，P<0.05)，见表1。

2.3 术后阴道流血持续时间

观察组术后阴道流血持续时间较对照组短(U=1.891，P<0.05)，见表2。

2.4 并发症发生情况

观察组并发症发生率与对照组比较，无显著差异(χ2=1.704，P>0.05)。见表3。

表1 两组术中阴道流血情况比较[n(%)]

2.5 SF-36评分

两组术前SF-36评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后SF-36评分均较术前升高，其中观察组升高程度较对照组明显(P<0.05)。见表4。

表2 两组术后阴道流血持续时间比较[n(%)]

表3 两组术后并发症发生情况比较[n(%)]

表4 两组SF-36评分比较分)

3 讨 论

目前，临床主要采取米司非酮联合米索前列醇终止早期妊娠，前者可促使子宫蜕膜变性坏死，后者可强化子宫收缩，促使胚胎排出。既往研究报道，两者联合终止早孕的完全流产率高达93.30%，在终止早孕中具有一定优势[3]。但药物流产也面临着一些问题，如药物毒副作用明显，加重早孕不适症状同时，引起服药耐受性降低、流产不全、流产后失血过多等并发症，特别是流产不全所致宫腔残留物，严重影响治疗效果及患者康复。

中医药物、药物性刮宫等保守性治疗虽能发挥一定治疗作用，但其疗效尚未得到临床肯定，故临床医师建议施行再次清宫术。手术期间，胎盘组织因自身机化与子宫壁紧密相连，此时盲刮宫腔内残留组织，易出现清宫不全现象。相关统计表明，25%左右的医生在盲目清宫时根本无法接触子宫内膜，即使有经验的医生，仍有10%～35%的宫内病变遗漏[4]。加之部分患者惧怕清宫术，使得宫腔内残留物无法及时排出，延长阴道流血时间同时，降低自身免疫力，引起盆腔炎、子宫内膜炎等并发症，甚至不孕。宫腔镜下妊娠物残留清除术的出现为本病治疗提供了新的途径，宫腔镜引导下，能更加清楚观察残留组织并清除，很好解决了再次清宫术盲目性，其有效性及可行性在早期流产中得到高度认可[5]。

本研究分别研究清宫术、宫腔镜下妊娠物残留清除术治疗药物流产术后宫腔残留患者，结果显示，观察组手术有效率高于对照组(P<0.05)，与陈蕊等[6]研究一致，推测其原因为宫腔镜辅助下施行手术操作，可针对性搔刮残留宫腔组织，解决了单纯清宫术所致漏吸、漏刮等问题。有研究表明，药物流产术后宫腔残留会影响子宫内膜创面修复、子宫收缩，进而增加阴道流血量，约为平常月经量的2～3倍，严重者甚至出现贫血、大出血、休克等现象[7]。鉴于此，本研究统计对比了两组患者术中阴道出血量、术后阴道流血持续时间，结果显示，观察组术中阴道流血量少于对照组(P<0.05)，观察组术后阴道流血持续时间短于对照组(P<0.05)，术后观察组SF-36评分高于对照组(P<0.05)，该结果提示宫腔镜下妊娠物残留清除术可减少药物流产术后宫腔残留患者阴道流血量，缩短阴道流血持续时间，提升生活质量。原因在于宫腔镜手术能准确定位宫腔残留组织，加以刮出后再次镜检，清除更为彻底，对子宫内

膜损伤更小，术中阴道出血量更少，术后阴道流血持续时间相对较短，生活质量较高[8]；而单纯清宫术中反复搔刮子宫，出血灶较多，术中出血量多，阴道流血持续时间延长，预后普遍较差。此外，本研究结果还显示，观察组转其他治疗、宫腔黏连、子宫内膜黏连等并发症发生率低于对照组，但无显著差异，这可能与本研究样本量小有关，尚需临床多中心、多渠道扩大样本量进行研究证实。