肝胆期钆塞酸二钠磁共振动态增强扫描在肝硬化结节与小肝癌的鉴别诊断中的应用价值

沈丽荣，张立云，戴灼南

(1.广东省中西医结合医院放射科，广东佛山 528200； 2.佛山市南海区罗村医院放射科，广东 佛山 528200)

原发性肝癌是临床常见恶性肿瘤之一，其发病率居第4位，致死病因居第3位。近年来，其发病率呈上升趋势，严重威胁人类健康[1]。肝细胞癌是最常见原发性肝癌，占85%～90%[2]。提高肝细胞癌患者生存时间的关键在于早诊断、早治疗。放射影像诊断具有无创、直观等优势，在肝细胞癌的早期诊断中起着至关重要的作用。钆塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA)具有肝胆特异性、非特异性细胞外对比剂的特性，对于早期肝细胞癌、小肝癌的诊断具有显著优势[3]。本研究选取2017年9月至2018年12月我院收治的肝硬化或疑似小肝癌患者51例，探讨肝胆期Gd-EOB-DTPA MRI动态增强扫描的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者51例，女20例，男31例；年龄43～76岁，平均(58.43±7.24)岁；肝硬化结节47个、小肝癌病灶54个。肝硬化结节均经临床资料、典型影像学表现、半年后复查未变化确诊；小肝癌病灶4个经穿刺活组织病理证实，50个经手术病理证实，符合《原发性肝癌诊疗规范(2017年版)》[4]中相关标准。本研究经医院伦理委员会同意批准。

1.2 方法

使用SiemdnsAvanto 1.5T MRI扫描仪，对比剂为钆塞酸二钠(Gd-EOB-DTPA)肘静脉注射(10ml，2ml/s)。扫描序列：T2WI+FS序列：TE82ms，TR 2000 ms，FOV 330 mm，层厚 3 mm，矩阵260×320；T1WI 压脂序列：TE 2.33 ms，FOV 370 mm，矩阵210×320，TR 4.7 ms；弥散加权成像(DWI)：TE 90 ms，b=50、400、1000 s/mm2，TR 2245 ms；增强动态期轴位T1WI压脂全肝扫描(憋气)，动脉期18 s；门静脉期50 s；延迟期3 min，肝胆期：对比剂注20 min后行轴位T1WI压脂全肝扫描。图像分析：观察Gd-EOB-DTPA三期增强DWI与MRI资料，与肝胆特异期图像相结合，作出信心评分、影像诊断。

诊断信心评分细则部分定义征象[5]，小肝癌(5分制)：(1)动脉期明显强化；(2)肝硬化病史，HBV/HCV感染，AFP≥400 μg/L；(3)肝胆期呈低信号；(4)DWI 上呈高信号；(5)延迟期、门静脉期“廓清”。

肝硬化结节诊断(5分制)：(1)动脉期强化不明显；门静脉期、延迟期、无“廓清”；(2)T2WI 等、稍低信号，T1WI稍高信号；(3)肝胆期等、稍高信号；(4)DWI等信号；(5)半年后复查未变化。

1.3 观察指标

(1)病灶情况。(2)对比小肝癌、肝硬化结节肝胆特异期、DWI图像信号强度。(3)对比Gd-EOB-DTPA增强动态三期、四期(含肝胆期)图像的诊断信心评分。(4)对比小肝癌、肝硬化结节在b=400 s/mm2、b=1000 s/mm2DWI序列的表观扩散系数(ADC)值。(5)对比Gd-EOB-DTPA增强动态三期、四期(含肝胆期)对小肝癌诊断的准确率。

1.4 统计学分析

2 结 果

2.1 病灶情况

51例受检者共101个病灶，肝右叶83个、肝左叶18个。47个肝硬化结节均为多发病灶；41例患者为单发小肝癌、4例为多发小肝癌。

2.2 病灶信号强度

小肝癌、肝硬化结节肝胆特异期、DWI图像信号强度具有明显差异(P<0.05)。见表1。

表1 肝胆特异期、DWI图像信号强度对比[n(%)]

2.3 诊断信心评分

Gd-EOB-DTPA增强动态三期、四期(含肝胆期)图像的诊断信心评分分别为(3.19±0.42)、(4.58±0.65)分，两者比较，差异有统计学意义(t=18.051，P=0.000)。

2.4 ADC

小肝癌、肝硬化结节在b=400 s/mm2、b=1000 s/mm2DWI序列的ADC值对比，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 不同b值DWI序列的ADC值对比

2.5 小肝癌诊断准确率

Gd-EOB-DTPA增强动态三期、四期(含肝胆期)对小肝癌诊断准确率分别为77.78%(42/54)、96.30%(52/54)，两者比较，差异有统计学意义(χ2=8.207，P=0.004)。

2.6 典型影像学图片

小肝癌和肝硬化结节患者钆塞酸二钠磁共振动态增强扫描典型图片见图1,2。

3 讨 论

Gd-EOB-DTPA是一种新型磁共振T1WI增强造影剂，静注20 min后，50%左右被正常肝细胞摄取(阴离子转运多肽1B3)，肝实质增强、胆道系统显影，称为肝胆特异期[6]。正常肝组织在肝胆特异期呈高信号，反之呈低信号(无正常肝细胞的病灶)。

图1 小肝癌患者钆塞酸二钠磁共振动态增强扫描典型图片1A 小肝癌TIWI增强动脉期，病灶明显强化；1B小肝癌肝胆期：病灶呈明显低信号；1C小肝癌b=400 s/mm2：病灶呈高信号；1D小肝癌b=1 000 s/mm2：病灶呈高信号

图2 肝硬化结节患者钆塞酸二钠磁共振动态增强扫描典型图片 2A 肝硬化结节TIWI增强动脉期病灶无明显强化； 2B肝硬化结节肝胆期：病灶结节无低信号；2C肝硬化结节b=400 s/mm2：低信号结节；2D肝硬化结节b=1 000 s/mm2：低信号结节

小肝癌多由再生结节、低级别不典型增生结节、高级别不典型增生结节逐级演变而来，为小肝癌呈多发病灶提供病理学支持[7]。肝胆特异期，再生结节(含正常肝细胞)呈等、稍高信号(见图2B)；低级别不典型增生结节由于异型性改变尚不明显，摄取少许对比剂后呈等信号；高级别不典型增生结节伴轻度异型性改变，多呈低信号；多数小肝癌无正常肝细胞，呈显著低信号[8]。本研究结果显示，肝胆特异期，48个小肝癌病灶呈低信号(见图1B)，但出现3个呈等信号、2个呈高信号，均为中-高分化肝癌。分析其原因在于，中-高分化的小肝癌细胞具备正常肝细胞功能，可摄取少量对比剂。对动态期强化模式(见图1A、图2A)、肝胆特异期信号特点进行综合考虑，医师可增加对肝硬化结节、小肝癌的诊断信心，提高诊断准确率。本研究结果显示，Gd-EOB-DTPA增强动态三期、四期(含肝胆期)图像的诊断信心评分分别为(3.19±0.42)、(4.58±0.65)分，对小肝癌诊断准确率分别为77.78%(42/54)、96.30%(52/54)，具有明显差异(P<0.05)，充分肯定了Gd-EOB-DTPA的应用价值。

DWI不受血流动力学的影响，可对肿瘤组织微循环、超微结构等情况进行无创显示[9]。肿瘤细胞恶性增殖，可限制组织间水分子的自由弥散，故DWI上，多数小肝癌呈高信号。本研究结果显示，DWI上，49个小肝癌病灶呈高信号(见图1C、1D)；44个肝硬化结节呈低信号(图2C、2D)，3个肝硬化结节呈等信号，信号差异具有明显差异(P<0.05)，提示DWI对良恶性鉴别具有重要意义。本研究中，5个小肝癌病灶DWI上呈等信号，但在肝胆期呈明显低信号，分析其原因可能在于，瘤灶处于严重肝硬化阶段，使小肝癌与周围肝组织的信号差异对比度降低，与孙玉等[10]的报道一致。有学者指出，多b值DWI可为肝脏局灶性占位性病变的良恶性鉴别提供重要依据[11]。Jeon等[12]研究表明，将b=1000 s/mm2(ADC=1.6×10-3mm2/s)作为分解点(肝脏良恶性病变)，敏感度、特异度分别为98%、80%。本研究中，b=1000 s/mm2时，肝硬化结节ADC>1.6×10-3mm2/s，小肝癌ADC<1.6×10-3mm2/s，具有明显差异(P<0.05)，同时对ADC=1.6×10-3mm2/s的合理性进行了印证。

综上可知，Gd-EOB-DTPA为新型肝胆特异性对比剂，可同时对病灶血流动力学特征、肝细胞功能做出评估，为病灶的鉴别提供重要依据。肝胆期Gd-EOB-DTPA MRI动态增强扫描利于肝硬化结节、小肝癌的鉴别，且可提高医师对小肝癌诊断准确率、信心。