连续性肾脏替代治疗不同射血分数心力衰竭伴肾功能不全66例

李银 ，宋杰，黎敬锋

作者单位：1南京医科大学临床医学院，江苏 南京 210008；2滁州市第一人民医院心血管内科，安徽 滁州 239000；3南京鼓楼医院心血管内科，江苏 南京 210008

心力衰竭是一种常见的临床综合征，具有高发病率、高致残率、高病死率等特点。心力衰竭病人常合并不同程度的容量过负荷，而由其引起的体、肺循环淤血的症状和体征是促使慢性心力衰竭病人反复住院治疗的主要原因［1］。利尿剂作为心力衰竭治疗的基石，虽然可以一定程度上纠正容量过负荷，但仍然无法回避药物副作用、利尿剂抵抗等问题。尤其是当心力衰竭合并肾功能不全时，常规药物治疗的效果更差。近年来，连续性肾脏替代治疗（CRRT）作为纠正容量过负荷的一种有效手段开始逐步应用于心血管专科领域。由于其具有精确调控水电解质及酸碱平衡、清除毒素的能力，且对血流动力学影响甚微，目前已越来越多的应用于心力衰竭伴容量过负荷病人的临床治疗中，并取得显著临床效果。

左心室射血分数（LVEF）是临床评估心力衰竭病人的重要指标。研究发现，心力衰竭病人中近半数LVEF正常或接近正常［2-5］，称为LVEF保留的心衰（HF-PEF），以此区别于LVEF降低的心衰（HFREF）。而介于上述两者之间的LVEF40%～49%的临界状态者（HF-mrEF），由于其人群特点及治疗、预后情况均与HF-REF类似［6］，故大部分临床研究均将50%作为分类的切点。本研究比较不同LVEF心力衰竭伴肾功能不全病人行CRRT治疗相关临床指标变化，评估其疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2016年12月至2017年12月滁州市第一人民医院心力衰竭伴肾功能不全病人66例，均在规范内科治疗基础上行CRRT治疗。年龄范围为40～91岁，其中男性22例，女性44例；其中纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅲ级42例，Ⅳ级24例。依据CRRT治疗前的LVEF分为两组，LVEF保留组33例（LVEF≥50%）和LVEF降低组33例（＜50%）。所有病人均充分告知并签署知情同意书。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

两组病人CRRT治疗前一般情况比较，除N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）及LVEF外均差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 心力衰竭伴肾功能不全66例CRRT治疗前LVEF保留组和LVEF降低组一般资料比较

1.2入选标准（1）符合2014年中国心力衰竭诊疗指南诊断标准，心力衰竭诊断明确。（2）年龄＞18岁的心力衰竭病人。（3）肌酐（Cr）＞106 μmol/L定义为肾功能不全。

1.3排除标准（1）甲状腺功能亢进、急性心肌梗死、脓毒血症等病因或诱因未纠正的心力衰竭病人；（2）病毒性心肌炎、输液或输血过量或过速等原因造成的急性心力衰竭病人；（3）脓毒血症；（4）肥厚型心肌病、限制型心肌病等；（5）严重室性心律失常；（6）妊娠、哺乳及不能口服药物者；（7）近期急性脑血管病病人；（8）肝素抗凝禁忌证；（9）存在行深静脉穿刺禁忌证者。

1.4治疗方法

1.4.1常规治疗方法 所有入组病人依据相关治疗指南及病人病情给予治疗，规范化抗心力衰竭治疗药物包括β受体阻滞剂、利尿剂等。

1.4.2CRRT方法 双腔血滤管置入位置取右颈内静脉或右股静脉；采用百特公司Prisma Flex型号机器及HF1000型滤器；依据病人血气分析、电解质等内环境指标个体化配置置换液，并定时（4～6 h）对相关指标进行监测，适时调整置换液配方；采用普通肝素抗凝，定时（4～6 h）监测活化部分凝血活酶时间（APTT），调整肝素剂量；均选择CVVH或CVVHDF模式，同一使用前稀释+后稀释方式输入置换液（500～2 000 mL/h），血流速100～180 mL/h。CRRT治疗期间超滤液体量及速度、治疗时间及治疗间隔等由固定医师依据病人相关实验室指标、病人病情及治疗耐受情况决定。

CRRT治疗终点：由固定医师综合淤血症状和水肿的缓解程度、超滤总量、中心静脉压（CVP）、红细胞比容（HCT）等指标进行判断［7］。

1.5观察指标

1.5.1临床指标 分别测定并记录两组病人CRRT治疗前及治疗终止后6分钟步行试验、平均动脉压（MAP）、心率（HR）、N末端B型利钠肽原（NT-proBNP）、左心室射血分数（LVEF）、血清C反应蛋白（CRP）、Cr指标，评估疗效。比较两组CRRT治疗时间、治疗期间超滤液体总量、住院时间、CRRT次数、治疗模式等。同时随访病人至出院后30 d，比较两组30 d再住院率及全因死亡率。

1.5.2LVEF测定 所有病人分别于CRRT治疗前及治疗结束后进行床旁超声检查。采用Philips iU 22彩色多普勒超声诊断仪，于心尖四腔、两腔切面以双平面Simpson法计算LVEF，测量5个心动周期并取其均值。

1.6疗效判定心衰症状和体征明显消退，心功能由Ⅳ级恢复到Ⅱ级或由Ⅲ级恢复到I级定为显效；心衰症状和体征有所改善，心功能由Ⅳ级恢复到Ⅲ级或由Ⅲ级恢复到Ⅱ级定为有效；心衰症状和体征无变化、恶化或死亡定为无效。总有效率＝（显效例+有效例）/总例数×100%。

1.7统计学方法采用SPSS 16.0统计软件进行资料分析。服从正态分布的计量资料用±s表示，采用t检验（组间比较为成组t检验，组内前后比较为配对t检验），计数资料用百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组CRRT治疗强度比较所有病人均顺利完成CRRT治疗，CRRT治疗过程中无中途被迫下机及死亡病例。两组病人CRRT治疗时间、超滤液体量、CRRT上机次数、治疗模式及住院时间比较，均差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

2.2两组CRRT治疗前后相关指标比较两组治疗前后MAP差异无统计学意义（P＞0.05），但6分钟步行试验、NT-proBNP、CRP、Cr、LVEF的差异有统计学意义（P＜0.05），见表3，4。两组治疗前后相关指标的差值比较，CRP、Cr的差值差异无统计学意义（P＞0.05），但6分钟步行试验、NT-proBNP、LVEF的差值差异有统计学意义（P＜0.01），见表5。

表2 心力衰竭伴肾功能不全66例LVEF保留组和LVEF降低组CRRT治疗强度比较

表3 心力衰竭伴肾功能不全66例LVEF降低组CRRT治疗前后指标比较/±s

表3 心力衰竭伴肾功能不全66例LVEF降低组CRRT治疗前后指标比较/±s

注：配对t检验（各指标治疗前后差值未予列示）,LVEF为左心室射血分数，CRRT为连续性肾脏替代治疗，MAP为平均动脉压，NT-pro BNP为N末端B型利钠肽原，CRP为C反应蛋白，Cr为肌酐

时间治疗前治疗后配对t值P值6分钟步行试验/m 289.55±80.88 395.73±87.93-6.520＜0.01 MAP/mmHg 84.21±8.13 83.55±10.05 0.334 0.740 NT-pro BNP/（pg/mL）5 870.37±1 373.39 2 975.27±1 048.58 21.201＜0.01 LVEF/%35.47±4.71 40.47±2.41-7.730＜0.01 CRP/（mg/L）22.49±3.43 10.56±3.38 14.309＜0.01 Cr/（μmol/L）350.82±65.08 147.36±91.35 15.960＜0.01

表4 心力衰竭伴肾功能不全66例LVEF保留组CRRT治疗前后指标比较/±s

表4 心力衰竭伴肾功能不全66例LVEF保留组CRRT治疗前后指标比较/±s

注：配对t检验（各指标治疗前后差值未予列示），LVEF为左心室射血分数，CRRT为连续性肾脏替代治疗，MAP为平均动脉压，NT-pro BNP为N末端B型利钠肽原，CRP为C反应蛋白，Cr为肌酐

时间治疗前治疗后配对t值P值6分钟步行试验/m 313.82±62.48 392.55±69.07-37.588＜0.01 MAP/mmHg 84.97±8.48 81.73±9.63 1.357 0.184 NT-proBNP/（pg/mL）4 405.34±1 528.99 2 304.36±1 036.86 11.641＜0.01 LVEF/%56.62±4.19 57.96±4.43-2.144 0.040 CRP/（mg/L）21.52±4.16 8.25±3.20 17.565＜0.01 Cr/（μmol/L）319.64±87.70 110.09±34.20 19.156＜0.01

表5 心力衰竭伴肾功能不全66例LVEF保留组和LVEF降低组CRRT治疗前后指标差值比较/±s

表5 心力衰竭伴肾功能不全66例LVEF保留组和LVEF降低组CRRT治疗前后指标差值比较/±s

注：配对t检验（各指标治疗前后差值未予列示），LVEF为左心室射血分数，CRRT为连续性肾脏替代治疗，NT-pro BNP为N末端B型利钠肽原，CRP为C反应蛋白，Cr为肌酐

组别LVEF降低组LVEF保留组配对t值P值例数33 33 6分钟步行试验差值/m-97.09±16.50-78.73±12.03-5.166＜0.01 NT-proBNP差值/（pg/mL）2 895.10±784.46 2 124.68±647.01 4.352＜0.01 LVEF差值/%-5.09±3.68-1.37±3.61-4.143＜0.01 CRP差值/（mg/L）12.91±3.64 12.28±3.76 0.689 0.493 Cr差值/（μmol/L）203.45±73.23 209.55±62.84-0.363 0.718

2.3两组治疗效果比较LVEF降低组病人经CRRT治疗后，显效24例、有效6例、无效3例，总有效率为90.91%。LVEF保留组病人显效18例、有效11例、无效4例，总有效率为87.88%。两组疗效比较，差异无统计学意义（Z＝1.417，P＝0.157），见表6。

表6 心力衰竭伴肾功能不全66例LVEF保留组和LVEF降低组治疗效果比较/例

2.4两组30 d内再住院率及全因死亡率比较所有66例病人均完成随访，无丢失病例。两组病人30 d内再住院率及全因死亡率比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表7。

表7 心力衰竭伴肾功能不全66例LVEF保留组和LVEF降低组预后相关指标比较/例（%）

2.5不良反应所有病人均无导管相关血流感染、明显皮肤黏膜或脏器出血、严重低血压、失衡综合征等严重并发症发生。LVEF降低组不良反应包括低血压3例，穿刺点局部渗血2例；LVEF保留组不良反应包括低血压1例，穿刺点局部渗血3例，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

心力衰竭是各种心血管疾病的终末阶段。利尿剂作为心力衰竭病人的一线治疗，在临床上已使用多年，但其并不能充分解决心力衰竭病人的液体潴留问题，同时利尿剂抵抗、利尿剂相关的水电解质紊乱、以及神经内分泌系统激活［8］等也困扰医师的临床抉择。近年来，虽然心力衰竭在药物治疗方面取得了一定的进展，但仍有部分经规范化药物治疗的病人，心力衰竭的症状和体征得不到有效缓解，容量过负荷情况得不到有效纠正。尤其是当心力衰竭合并肾功能不全时，螺内酯、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体阻滞剂（ARB）等药物的使用受到限制，治疗更加棘手。

随着血液净化技术的不断发展，其临床应用范围已从单纯的肾脏病专科领域逐步扩展到重症医学其他专科领域。CRRT作为临床上广泛应用的血液净化技术之一，具有血液透析与血液滤过的优点，同时又具有置换液配方的可调性及滤器的高生物相容性、溶质清除率高、稳定内环境能力极强等优点［9］，可完成水电解质及酸碱平衡的精确调控，能够根据病人不同的病情需要及内环境情况实现以病人为导向的个体化治疗。目前CRRT治疗已开始应用于心血管病领域，尤其是心力衰竭伴容量过负荷状态的治疗，并取得良好的治疗效果［10-11］。

随着心力衰相关研究的进展，基于LVEF的心力衰竭分类方法已为广大临床工作者所广泛接受。LVEF保留的心衰的病理生理机制、临床表现及治疗的反应等均有别于LVEF降低的心衰［12-13］。本研究中两组病人治疗前后MAP水平无明显变化，提示CRRT治疗对不同类型的心力衰竭伴肾功能异常病人的循环影响甚微，治疗耐受性较好。两组病人在CRRT治疗后，6分钟步行试验、NT-proBNP、LVEF均不同程度改善，同时容量过负荷相关的症状和体征也得到不同程度改善（LVEF降低组总有效率为90.91%，LVEF保留组总有效率为87.88%），提示对伴明显容量过负荷的心力衰竭病人，无论其LVEF降低抑或保留，CRRT治疗均有效，这也与既往的相关研究结果相吻合。进一步分析发现，LVEF降低组病人治疗前后6分钟步行试验、NT-proBNP、LVEF的改善程度高于LVEF保留组（P＜O.05），提示LVEF降低病人对CRRT治疗存在更好的治疗反应性。这可能与两类心力衰竭的心脏重塑情况不同有关［14］，LVEF保留病人以向心性肥厚为主，有明显的舒张功能不全，表现为心肌僵硬度增加和顺应性降低，而LVEF降低病人以离心性肥厚为主，以收缩功能受损更为显著［15］。

在心力衰竭病人中，神经内分泌系统及炎症因子的过度激活，在心衰的发生发展过程中起着重要的作用，它是促进心室重塑，导致心衰发生和发展的关键途径。两组病人治疗前后CRP和Cr指标的改善提示CRRT治疗在心力衰竭伴肾功能异常病人中不仅可通过减轻容量过负荷改善心功能，而且可以清除血液中毒素及炎症介质［16-17］，进一步改善心力衰竭病人的内环境。两组间比较发现治疗前后CRP和Cr的差值差异无统计学意义（P＞0.05），进一步提示代谢产物及炎症因子清除主要得益于CRRT治疗，而与何种类型的心衰无关。

既往观点认为，LVEF保留的病人的总体预后要优于LVEF降低的病人。但新近的研究提示［18-19］，二者预后相似。GWTG-HF 2014研究虽然提示HFrEF组的死亡率稍高于HFpEF组，但调整危险因素后发现两者死亡率差异无统计学意义［20］。本研究显示两组病人再住院率及全因死亡率比较差异无统计学意义（P＞0.05），与相关文献符合。

综上所述，CRRT可明显改善心力衰竭伴肾功能不全病人的容量过负荷状态，疗效确切，不良反应甚微。LVEF降低病人较LVEF保留病人对CRRT治疗存在更好的治疗反应性，但两者预后无明显差异。本研究样本量较少，存在一定的局限性，尚需进一步研究以完善。另外，不同的CRRT介入时机会否会对疾病的治疗及预后产生其他影响将是今后研究的一个方向。