混合气体中毒致外周血含杜勒小体的中性粒细胞显著增多1例

吴惠玲 高晓玲(通讯作者) 朱江贤

653100玉溪市人民医院检验科，云南玉溪

外周血涂片镜检主要用于血常规仪测结果触犯复检规则的细胞形态复检。我们在对1 例混合气体中毒的血常规进行检测时，发现仪测结果白细胞不分类且白细胞散点图异常，于是对该样本用Sysmex SP-10 自动推片染片机进行推片复检，镜检发现大部分中性粒细胞胞质内含有杜勒小体，为混合气体中毒引起，现报告如下。

病历资料

患者，男，57 岁，因吸入工业气体后呼之不应数秒钟，2018年2月28日10：25 急诊入院。患者既往体质良好，有慢性胃炎病史。否认高血压、糖尿病、慢性肾病、冠心病、慢性肝病、慢性阻塞性肺疾病等病史，否认药物及食物过敏史、中毒史，否认输血史及血液制品使用史，否认外伤史及手术史，无传染病史及预防接种史。

2月27日17：00 左右在当地工厂工作时吸入工业气体后出现昏迷1 次，持续1～2 s，昏迷当时无抽搐、二便失禁，意识恢复后，无恶心、呕吐、头痛、耳鸣，无言语含糊、肢体活动不灵，到当地医院就诊，予输液及对症治疗(具体不详)，后由“120”于2月28日10：25 送来我院急诊一区。偶有头昏，无胸闷、气促、呼吸困难，为进一步诊治收住急诊二区。病程中患者精神、睡眠、饮食欠佳，二便如常，生活部分自理。专科情况：神清合作，言语清晰，计算力、理解力、定向力尚可，轻度贫血，睑结膜苍白，双瞳等大等圆，直径约3.0 mm，对光反射存在，皮肤弹性尚可，口唇无发绀，咽部无充血，双肺呼吸音稍粗，未闻及明显啰音，心界不大，心律齐，无杂音，全腹软，无压痛，无反跳痛，双肾区无叩痛，肠鸣音正常，四肢肌力、肌张力正常，病理征阴性，双下肢不肿。

图1 中性粒细胞内有杜勒小体

图2 大、巨大血小板；含杜勒小体的中性粒细胞

入院查体：T 36.2 ℃，P 87 次/min，R 20 次/min，BP 133/79 mmHg。CT 检查：右侧基底节区腔隙灶；右肺上中叶小肺大泡。胃十二指肠电子镜检查：慢性非萎缩性胃炎伴糜烂；十二指肠球部溃疡(S1期)。磁共振扫描：多发性腔隙性脑梗死(左侧额、顶叶灰白质交界区、右侧侧脑室体旁、双侧侧脑室后角旁、基底节区、右侧丘脑)；左侧豆状核尾部陈旧小出血灶。心电图正常。凝血常规正常；心肌酶、肾功、急诊肝酶正常；感染性标志物：降钙素原(PCT)0.062 ng/mL、白细胞介素-6(IL-6)6 9.32pg/mL、C反应蛋白(CRP)。床旁血气分析(动脉血)：酸碱度7.392、氧分压74.8 mmHg、二氧化碳分压28 mmHg、实际碳酸氢根16.6 mmol/L、实际剩余碱-6.7 mmol/L、碳氧血红蛋白2.0%。2月28日实验室检查：血常规WBC 11.81×109/L，仪测白细胞不分类，RBC 3.20×1012/L，HGB 105 g/L，PLT 49 × 109/L； 用Sysmex SP-10 自动推片染片机推片显微镜复检发现：大部分中性粒细胞胞质内见梭形样杜勒小体(计数100 个粒细胞见73 个粒细胞内有杜勒小体，见图1)；成熟红细胞轻度大小不等；血小板分布不少，大(直径4～7 μm)、巨大(直径＞7 μm)、血小板增多(计数500 个血小板见101 个大、巨大血小板，见图2)[1]；白细胞分类：N 74%，L 18%，M 6%，B 2%；显微镜计数PLT 92×109/L。血气(动脉血)pH 7.392、PO274.8 mmHg、PCO228 mmHg、AB 16.6 mmol/L、SB 18.7 mmol/L。3月1日血常规WBC 6.41×109/L，N 66.80% ，L 24.00% ，M 7.20% ，E 1.10%，B 0.90%；RBC 2.85×1012/L，HGB 86 g/L，PLT：仪测PLT 44×109/L、显微镜计数PLT 81×109/L，Ret 3.11%。血涂片显微镜复检：少部分中性粒细胞胞质内见梭形样杜勒小体(计数100 个粒细胞见19个粒细胞内有杜勒小体)；成熟红细胞轻度大小不等；血小板分布略少，大、巨大血小板增多(计数500 个血小板见91 个大、巨大血小板)。贫血常规：铁蛋白10.6 μg/L、叶酸16.54 μg/L。粪便隐血试验：阳性(+)。3月6日血常规WBC 7.72 × 109/L，N 72.80% ，L 19.00%，M 7.00%，E 0.80%，B 0.40%；RBC 2.46×1012/L，HGB 70g/L，PLT：仪测PLT 57×109/L、显微镜计数PLT 101×109/L。血涂片显微镜复检：少部分中性粒细胞胞质内见梭形样杜勒小体(计数100 个粒细胞见11 个粒细胞内有Dǒhle小体)；成熟红细胞轻度大小不等；血小板分布不少，大、巨大血小板增多(计数500个血小板见113个大、巨大血小板)。

根据病史及有关的辅助检查，确诊为：①混合性气体中毒；②腔隙性脑梗死；③左侧豆状核尾部陈旧小出血灶；④糜烂性胃炎；⑤十二指肠球部溃疡伴出血；⑥失血性贫血；⑦肺大泡。入院后予清除氧自由基，营养脑细胞，保护细胞线粒体，抑酸、护胃、止血等综合治疗，于3月9日病情好转出院。

讨 论

杜勒小体是中性粒细胞胞质内出现嗜碱性区域，多呈斑块、梨形或云雾状，可能为核浆发育不平衡所致，为细胞严重毒性变的表现[2]；常见于严重感染，如猩红热、白喉、肺炎、麻疹、败血症、烧伤等[3]；在混合性气体中毒的外周血中大量出现极少见。该患者诊断为混合性气体中毒，引起该患者中毒的混合性气体中主要为一氧化碳(CO)，CO 中毒主要引起组织缺氧。CO 吸入人体后，85%与血液中红细胞内的血红蛋白(Hb)结合，形成COHb，COHb 的存在还能使氧解离曲线左移，血氧不易释放给组织而造成细胞缺氧[4]。该患者外周血中含杜勒小体的中性粒细胞增多，可能与混合性气体中毒致细胞缺氧而引起中性粒细胞毒性变化有关；且3 次血常规检查、显微镜复检均发现大部分或少部分中性粒细胞胞质内含有杜勒小体，计数100 个中性粒细胞，含杜勒小体的中性粒细胞比率依次为73%、19%及11%，随着病情好转，含杜勒小体的中性粒细胞比率在逐渐下降；仪测白细胞分类结果由第1次的仪器不分类变为第2、第3次的仪器分类，表明该患者含杜勒小体的中性粒细胞显著增多系由混合性气体中毒所致，且中毒较重。3次镜检还发现外周血片中有部分大、巨大血小板，是否与本次中毒有关，尚需进一步研究，需进行追踪观察；也可能与患者十二指肠球部溃疡伴出血有关，大血小板多为年轻血小板，见于骨髓巨核细胞增生旺盛时[5]，年轻血小板由骨髓新近释放，属幼稚型血小板，正常幼稚型血小板增多见于急性失血后[6]，该患者3 次血常规检测血红蛋白由105 g/L 下降至70 g/L，系十二指肠球部溃疡伴出血引起急性失血所致的失血性贫血，因此出现部分体积大的血小板，可能与急性失血后，骨髓巨核细胞增生旺盛有关。急性CO 中毒，血液COHb测定是有价值的诊断指标，但采取血液标本要求在脱离中毒现场8 h，以内尽早抽取静脉血，因为脱离现场数小时后COHb即逐渐消失，该患者COHb不增高，可能是因为检测时超过8 h，会因毒代动力学原因而失去测定的临床意义，患者从中毒至转入我院时已超过8 h。该患者仪测血小板结果减少，是由于大、巨大血小板增多引起的仪器检测血小板结果假性减少，当大、巨大血小板增多时仪测结果不准确，需进行显微镜计数复检。另外，日常工作中杜勒小体在外周血涂片中并不常见，实验室检查中难免会有漏检，检验人员必须具有高度的责任感及丰富的专业知识和较高的技术水平，作出正确判断，为临床提供准确、优质的检验诊断信息。