氧疗对急性心肌梗死患者影响的系统评价与荟萃分析

罗阿兰 张慧敏 程美芳 骆佳佳 胡晓莹

330006 南昌大学第二附属医院心内科(罗阿兰、程美芳、骆佳佳)，护理教研室(胡晓莹)；200072 上海市第十人民医院护理部(张慧敏)

1900年，Steele[1]首次报道氧疗在缺血性心脏病患者中的作用，此后吸氧被广泛用于心血管疾病的治疗，并纳入急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者的常规护理，但氧疗用于AMI患者治疗的有效性缺乏循证医学证据支持。以往研究认为，给予氧气甚至高浓度氧，可通过增加缺血心肌的供氧来减轻AMI患者的心肌损伤[2-3]。然而，这些证据多来自临床研究、临床经验甚至是动物实验，并未采取随机对照或者盲法。有研究报道，高浓度氧可能导致冠状动脉收缩和氧化应激反应使心肌损伤增加[4-5]。Thomas等[6]的研究表明，补充氧会使血流动力学效应发生改变，包括心排血量减少、脑灌注减少、肾灌注减少和全身血管阻力增加。荟萃分析显示，补充氧气对基线正常或外周氧饱和度≥90%的患者并无明显益处[7]。最近研究显示，氧饱和度正常的AMI患者常规补充氧并不能减少1年的全因死亡率[8]。然而，在日常医疗护理中，绝大多数AMI和心力衰竭患者仍常规接受氧疗，包括许多无低氧血症的患者。调查研究显示，约半数医护工作者认为氧疗能够降低病死率及缓解胸痛[9]。其中，大部分人认为氧疗可能无益，但至少无害。因此，为进一步证实氧疗对AMI患者的影响，本文通过荟萃分析进行综合定量分析，为给予AMI患者更加科学合理的治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略

通过PubMed、Web of Knowledge、Embase、The Cochrane Library(2018年2月)、中国知网资源总库(CNKI)、维普中文科技期刊数据库(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据库等中英文数据库，以急性心肌梗塞、急性ST段抬高性心肌梗塞、急性非ST段抬高性心肌梗塞、急性ST段抬高性心肌梗死、急性非ST段抬高性心肌梗死和氧疗、氧气疗法、氧气治疗、吸氧、吸氧治疗、高压氧、高流量氧、低流量氧和随机对照为中英文检索词，检索从建库起至2018年2月有关AMI氧疗的相关随机对照试验(randomized controlled trial，RCT)。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 文献纳入标准 (1)研究类型：中英文公开发表的RCT，发表时间为建库起至2018年2月；(2)研究对象：确诊为AMI的患者；(3)干预措施：氧疗组给予在正常压力下氧疗(不包括接受家庭氧疗的患者)。对照组给予呼吸室内空气或滴定氧；(4)结局指标：短期全因死亡率、主要不良心血管事件(major adverse cardiac events，MACE)、心原性休克、心力衰竭、疼痛、心肌缺血或心肌梗死的再发例数。

1.2.2 文献排除标准 (1)无法提取详细的数据，会议、综述、专家意见及未找到全文或重复发表的文献；(2)合并严重呼吸系统疾病或其他脏器功能障碍者；(3)无对照比较的文献；(4)设计方案不科学、质量较差的文献。

1.3 文献资料筛选

由2名研究者按照纳入与排除标准独立筛选文献、提取数据并交叉核对，意见不一致时请第3名研究者定夺。提取文献资料包括：第一作者姓名、发表年份、地区、样本量、年龄、性别、随访时间、干预措施、结局指标和结果测量数据。必要时联系原作者进一步获取相关研究信息。

1.4 文献质量评价

采用Jadad量表改良版进行评分，总分为7分，评分≤3分为低质量文献，评分4～7分为高质量文献。偏倚风险评估参考Cochrane系统评价手册5.0版。文献质量评价包括以下6个方面：(1)是否采用RCT，生成随机序列的方法是否正确；(2)是否采用分配隐藏，隐藏分配序列的方法是否恰当；(3)是否采用盲法，盲法方案是否合理；(4)结局数据是否完整；(5)有无选择性报告研究结果；(6)偏倚是否控制得当。据此对每篇纳入的文献做出“是”(低度偏倚)、“否”(高度偏倚)和“不清楚”(缺乏相关信息或偏倚情况不确定)的判断。其结果受偏倚影响最小为A级；若其中1条或多条不清楚，发生偏倚的可能性为B级；若完全不满足上述质量标准，其结果有受相应偏倚影响为C级。

1.5 统计学方法

采用RevMan5.3统计软件对文献进行荟萃分析，对研究资料进行异质性检验，若异质性检验P>0.10，I2≤50%，研究间具有同质性，选择固定效应模型计算合并量，反之，则采用随机效应模型计算合并量。二分类变量采用相对危险度(risk ration，RR)作为效应量指标，计量资料采用标准化均数差(mean difference，MD)，对其结局指标进行荟萃分析。各效应量均以95%CI表达，检验水准为0.05。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索获得文献1 375篇，其中PubMed 283篇、Web of Knowledge 375篇、Embase 192篇、The Cochrane Library 292篇、CNKI 62篇、VIP 36篇、CBM 79篇、万方52篇，经过NoteExpress软件及手动去重后获得文献356篇，阅读题目和摘要后初筛文献81篇，阅读全文复筛后获得文献29篇，纳入文献12篇，排除2篇质量较低的文献及1篇联系作者无法获取数据的文献，最终纳入9篇文献[8，10-18]，其中英文8篇，中文1篇，因其中2篇[14，18]为同一作者就同一研究在不同时期发表的研究结果，故只作为一次样本计算。样本量共8 149例，其中氧疗组为4 073例，对照组为4 076例。纳入文献基本特征见表1。

2.2 文献质量评价

9篇文献均为RCT，高质量7篇[8，10-11，13-14，16-18]，低质量2篇[12，15]。每篇文献均提到了随机，其中5篇[8，10-11，14，17-18]交代了具体的随机方法，3篇[10-11，17]采用数字表，2篇[8，14，18]通过计算机产生。在分配隐藏方面，4篇[10-11，13-14，18]交代了具体的隐藏方法，都采用信封分配隐藏，其他均未交代。在盲法方面，2篇[13，16]采用了双盲法，且均是对受试者和实施者施盲，4篇[10-11，14-15，18]采用了单盲法，分别对受试者和结果评价者施盲。在结果数据完整性报道方面，8篇[8，10-16，18]报道了数据有无缺失或缺失的数量，且均对数据缺失的具体原因进行了报道，1篇[17]未进行任何数据缺失报道。纳入研究的方法学质量结果见表1。

2.3 荟萃分析结果

2.3.1 短期死亡率 6项研究[8，10，12-14，17-18]报道了氧疗短期(30 d内包括住院期间)死亡人数，结果显示，氧疗组与对照组差异无统计学意义，氧疗未降低AMI患者的短期全因死亡风险(RR=1.09，95%CI：0.82～1.45，P=0.57)，见图1。

2.3.2 心律失常发生率 6项研究[8，10，13-15，17-18]报道了心律失常发生例数，结果显示，心律失常发生率在常规氧治疗后无明显下降，氧疗组与对照组差异无统计学意义(RR=0.98，95%CI：0.85～1.14，P=0.79)，见图2。

表1 纳入文献基本特征

注：NA：无法获取数据；T：氧疗组；C：对照组；结局指标：①死亡率；②心律失常发生率；③心肌缺血或梗死复发率；④MACE发生率；⑤心原性休克发生率；⑥心力衰竭发生率；⑦疼痛发生率

2.3.3 心肌缺血或心肌梗死复发率 5项研究[8，10，12，14-15，18]报道了氧疗对再发缺血或心肌梗死的影响，结果显示，氧疗组再发心肌梗死发生率显著高于对照组，差异有统计学意义(RR=1.56，95%CI：1.10～2.22，P=0.01)，见图3，表明氧疗会增加缺血

或心肌梗死的复发率。

2.3.4 MACE发生率 4项研究

[12，14-16，18]

报道了MACE发生例数，结果显示，氧疗组与对照组差异无统计学意义(

RR

=1.00，95%

CI

：0.52～1.92，

P

=1.00)，见图4。

2.3.5 心原性休克发生率 3项研究[8，11，14，18]报道了心原性休克发生例数，结果显示，氧疗组与对照组差异无统计学意义(RR=0.90，95%CI：0.63～1.30，P=0.58)，见图5。

2.3.6 心力衰竭再发生率 3项研究[8，10，15]报道了心力衰竭发生例数，结果显示，氧疗组与对照组差异无统计学意义(RR=0.95，95%CI：0.65～1.40，P=0.80)，见图6，表明氧疗对减少心力衰竭再次发生并无明显作用。

2.3.7 疼痛发生率 4项研究[11，13-14，16，18]报道了疼痛发生例数或阿片类药物替代疼痛，结果显示，氧疗组与对照组差异无统计学意义(RR=1.05，95%CI：0.89～1.23，P=0.08)，见图7，表明氧疗对疼痛无明显疗效。

图1 氧疗组与对照组短期死亡率的比较

图2 氧疗组与对照组心律失常发生率的比较

图3 氧疗组与对照组再发心肌缺血或梗死发生率的比较

图4 氧疗组与对照组MACE发生率的比较

图5 氧疗组与对照组心原性休克发生率的比较

图6 氧疗组与对照组心力衰竭发生率的比较

图7 氧疗组与对照组疼痛发生率的比较

3 讨论

本文对9项RCT中的8 149例患者进行的荟萃分析结果表明，在无低氧血症的AMI患者中，常规氧疗并不能降低AMI患者的短期全因死亡、心律失常、MACE、心原性休克、心力衰竭和疼痛的发生率。这可能是因为氧气会促进白细胞趋化和炎症过程，从而导致心肌细胞死亡增加[19]。研究发现，活性氧会加重氧化应激反应，促进心肌细胞去极化，从而导致室性心动过速甚至心室颤动等致命性心律失常的发生[20]。另外，在其他人群中也有文献支持与本文类似的结果。研究表明，在基线无低氧血症的急性脑卒中患者中，常规使用2～3 L氧疗与空气组相比，死亡率无明显差异[21]。在心脏骤停后，高氧与死亡率增加有关[22]。两篇荟萃分析也显示，高氧与危重患者死亡率增加有关[23-24]。

近年来，关于血氧饱和度正常的AMI患者是否给予氧疗一直存在争议。最初的研究认为，吸氧能够增加动脉血氧含量，从而改善缺血心肌的氧气供给，进而减少心肌梗死的面积[25]。之后的研究则显示，血氧饱和度正常(指氧监测>94%)的AMI患者给予常规吸氧可能会加重内皮和心肌损伤[17]。另外，多项研究显示，给予AMI患者氧疗不仅不能改善患者预后，而且存在许多潜在风险[8，10-18]。本研究进一步论证了氧疗并不能让氧饱和度正常的AMI患者明显获益，与Fu等[7]、Cabello等[9]和李世川等[24]的研究结果相似，但与他们的研究不同的是，第一，本研究中经过严格的筛选纳入了几项新的高质量研究，共8 149例研究对象，而先前的荟萃分析所纳入的样本量相当较少，仅有921例[7]、1 173例[9]和1 388例[24]；第二，本研究较以往的荟萃分析有更长的随访时间(10 d～12个月)，更具说服力；第三，以往荟萃分析发现，氧疗不能降低AMI复发率，而本研究中氧疗组再发心肌缺血或心肌梗死的发生率显著高于对照组(P=0.01)。

近年来，美国、英国及欧洲等国家的AMI治疗的指南制定者都开始关注并谨慎对待吸氧问题。英国胸科学会急诊氧气应用指南提出，氧疗仅推荐用于存在低氧血症的患者[26]。美国、加拿大、欧洲的心力衰竭指南建议存在低氧血症，尤其是SaO2<90%应予以氧疗(Ⅰ类推荐，C级证据)；而无低氧血症时，不推荐常规氧疗[Ⅲ类推荐(风险大于获益)，C级证据][27]。2004年，美国心脏病学会基金会/美国心脏协会关于ST段抬高型心肌梗死患者管理指南提出，氧疗适用于动脉血氧饱和度<90%的患者(一级推荐)，所有AMI患者在最初6 h内的补充氧(Ⅲ类建议)[28]。2013年，指南不再推荐氧气疗法，而只是建议使用氧气，应根据关于其所监测数据考虑是否补充氧[29]。2012年，欧洲ST段抬高型心肌梗死治疗指南建议，采用非侵袭性的血氧监测手段来指导氧气的使用[30]。2015年，欧洲心脏病学会指南建议，血氧饱和度正常(≥94%)的患者无需接受氧疗，考虑到缺氧的严重后果，指南对于存在低氧血症的患者推荐予以氧疗。综上，各指南均认为氧疗推荐用于存在低氧血症的患者，而对于无低氧血症患者氧疗与否推荐不一。我们的研究发现，氧疗并不能够让氧饱和度正常的AMI患者明显获益，证实了先前的研究，并支持指南中所提出的变化趋势，认为应该避免给周围血氧饱和度≥94%的患者补充氧气。

本研究局限性：(1)研究的质量各不相同；(2)有几篇研究未进行随访，报告了随访的研究中大多数随访时间也较短，没有足够的随访数据，不能对远期临床指标进行荟萃分析，造成偏倚；(3)大多数研究都是包括以ST段抬高型心肌梗死为表现的患者，这可能限制了对非ST段抬高型心肌梗死和不稳定性心绞痛患者的评估；(4)必须指出，缺氧患者被排除在试验之外，因此，结果只适用于血氧正常的患者，这会增加偏倚的可能性。这些不足均可能影响荟萃分析结果的可靠性。

本荟萃分析证实了氧饱和度正常的AMI患者常规氧疗缺乏益处，对于AMI患者是否用氧，应根据其是否缺氧再进行个体化治疗。盲目使用氧疗不但不能改善预后，反而可能会产生不良后果，在一定程度上也会造成医疗资源的浪费。

利益冲突：无