周天推督调脊手法、刺血和穴位注射三联疗法治疗颈性眩晕的临床观察＊

戴李国，何育风，黄锦军，雷龙鸣

（广西中医药大学第一附属医院 南宁 530023）

颈性眩晕是指由于颈部病变压迫椎动脉使椎-基底动脉供血不足，或刺激颈部交感神经引起交感神经兴奋、椎动脉痉挛而出现的以头晕、头痛为主的一种综合征，是临床上常见的疾病，病因复杂[1]。常诊断为交感神经型颈椎病和椎动脉型颈椎病，多由颈椎退变、钩椎关节增生、颈椎曲度改变或关节不稳等原因所致[2]。颈椎病发病率为3.8%-17.6%，而伴有颈性眩晕者占半数以上，患者深受其痛苦，严重影响生活和工作[3]。

常规药物治疗颈性眩晕疗效不甚理想，患者在就诊及治疗过程经多方医治未能见效，从而产生心理负担，形成了疾病-心理的恶性循环，加重了眩晕病症。本研究在临床中通过大量病例的治疗情况发现，颈源性眩晕在临床中并不少见。本研究通过对颈性眩晕的认识，运用中医传统理论与解剖、生理病理等现代医学理论知识，结合作者20余年临床工作经验精心创造出独特的三联疗法，治疗颈源性眩晕等病症，可显著提高临床治愈率，有效减少病症的复发，在稳定与巩固病情上有明显优势。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2015 年6 月至2017 年5 月，广西中医药大学第一附属医院推拿科共收治符合颈性眩晕诊断标准的患者96例，随机分为三联疗法组和传统手法对照组进行对照观察，每组均为48例，治疗过程中没有脱落、终止和剔除病例。2组患者一般资料具有可比性（表1），差异无统计学意义。

1.2 诊断标准

参照《眩晕诊治专家共识》[4]中的颈性眩晕临床特征制定诊断标准如下：①病史：有颈部外伤或慢性劳伤（如长久低头伏案劳作或卧床看书看电视习惯等）②临床表现：头昏、头晕或眩晕，与体位有关，发作呈“突出性、一过性、短暂性”特点，即当头部过度后仰或转动至某一方位及睡下起床时发生，停止后仰或扭转、闭目不动则症状消失或明显减轻；③体征：颈活动受限，患椎棘突或横突偏歪，棘中或棘旁压痛，颈2、3棘突偏移者多见，位置性眩晕试验阳性；④影像学检查：颈椎椎体、椎间盘、钩突关节退变和项韧带钙化，颈椎生理曲度变直、反弓、成角或中断，颈曲改变多在颈上中段；齿状突距两侧块间距不等宽。

1.3 纳入标准

①符合“1.2”项下所述的诊断标准；②签定知情同意书；③有良好依从性，在接受本疗法期间暂停其他疗法。

1.4 排除标准

①拒绝接受分组后的治疗方案；②耳源性眩晕：如耳道感染，耳石症，各种急慢性中耳炎，内耳眩晕症、迷路炎以及内耳药物中毒；眼源性眩晕：如近视、屈光不正等；心血管疾病性眩晕：心律不齐、心力衰竭等；③颈椎有骨折、脱位、结核或肿瘤等；严重的心、脑血管疾病以及凝血机制障碍等患者；④神经系统功能缺陷者，如肌无力或脊神经反射异常；先天脊椎异常，系统性骨或关节疾病；⑤症状严重的更年期综合症者；⑥孕产妇或精神病患者。

1.5 剔除和脱落标准

①出现严重不良反应，如眩晕加重、恶心、呕吐、胸闷、心律严重不齐等；②受试者依从性差，研究过程中未按医嘱进行治疗者；③治疗过程中更改或接受其它相关治疗者；④治疗过程中要求中止治疗或自行退出者。

1.6 治疗方法

1.6.1 观察组（三联疗法组）

（1）周天推督调脊疗法

俯卧位肩背部操作：全掌自上往下推督脉（从大椎至中枢）；掌根自上往下推两侧华佗夹脊穴及膀胱经；双拇指自上往下推督脉及两侧华佗夹脊穴、膀胱经（重点加强菱形肌与肩胛提肌附着点处筋结揉拔）；拇指推肩上部（顺斜方肌、冈上肌纤维走向从颈根部自内往外推拔至肩峰，重点在肩中俞、肩外俞、肩井、曲垣、巨骨、颈根穴及筋结与痛点处加强）；掌根横推肩上部放松；拇指点推肩外缘冈下窝肌群（沿肩胛下角自下往上外方推至肩臂部，沿途重点加强天宗、秉风、臑俞、肩贞、肩圆穴点按及揉拔）；全掌推肩外缘冈下窝肌群；小鱼际掌擦督脉、两侧华佗夹脊穴及膀胱经。以上手法操作时要求力量适中稳沉，有发热感为度，取穴要准。

俯卧位颈项部操作：拿揉颈项部，拇指直推颈五线（颈中线为颈2棘突至大椎穴，颈旁一线为颈2棘突旁1 寸至肩中俞穴，颈旁二线为完骨至颈根穴；点按、拨揉颈项、环枕部穴位及痛点（重点穴为风池、风府、外风府、枕上穴、完骨、安眠、颈夹脊、横突旁筋结及痛点加强）；指拔顶五线（顶中线为风府至后顶穴，顶旁一线为风池至络却穴，顶旁二线为完骨至天冲穴）；指揉法放松颈项部及后头部；拿揉法放松肩背部。以上手法要求力度深沉，取穴要准。

表1 两组患者性别、年龄和病程比较（xˉ±s,P ＞0.05,n=48）

仰卧颈椎旋转复位法：（以颈2横突右侧压痛偏移为例）第一步：医者右拇指按压颈2 横突，其余四指托住患者左枕部，左掌往上牵拉患者下颌；第二步：持续往上牵引患者头颈，医者左手往左后旋转颈部的同时，右拇指往左推按颈1横突，常可听到“咯”的一声响，拇指下可有轻度移动感，触之平复或改善。复位手法符合“稳、准、巧、快”的特点。

（2）刺血通络疗法

手法操作完成后选头面部经穴刺血，选穴局部消毒，以三棱针或注射器针头浅刺0.1 cm，挤压经穴四周，出血量在2-3 支棉签为宜，完成后消毒。选穴原则：主穴：印堂，悬颅，角孙；配穴：痰浊中阻-头维；肝阳上亢-率谷；气血亏虚-百会；瘀血阻滞-阿是穴；肾虚头痛-百会；肝气郁结-阳白；颈原性-枕上穴；风邪湿毒头痛-选大椎（拔罐放血）。

（3）穴位注射疗法

病人取仰卧位，用一次性注射器（5 mL）抽取丹参川芎嗪注射液（批号：国药准字H52020959，贵州拜特制药有限公司）2 mL，每次选取双侧曲池与足三里交替注射。

1.6.2 对照组（传统推拿疗法组）

采用《推拿治疗学》[5]中介绍的方法步骤操作。5种推拿疗法步骤如下：①解痉松肌法：患者坐位。医生用㨰法、按揉法在颈肩部、颈项部操作。手法宜轻柔，以缓解肌痉挛。时间约5 min；②推上颈段法：用一指禅推法、按揉法在上颈段操作，重点在寰枕和寰枢关节部位。手法宜轻柔缓和，以患者能忍受为限。时间约5 min；③推按穴位法：继上势，取风府、风池、颈夹脊及阿是穴，用一指禅推法或按揉法操作。手法由轻渐重，以患者能忍受为限。时间约5 min；④整复错位法：同观察组仰卧颈椎旋转复位法；⑤理筋顺络法：在颈项部用推法、揉法、摩法操作，以理顺筋络。时间约2 min。

取穴标准:参照国家技术监督局1990年颁布的《中华人民共和国标准经穴定位》[6]。

1.6.3 疗程

每周治疗3 次；2 周为1 疗程；每次手法约30 min，复位手法1周2次；疗程间休息2天，共2个疗程。

表2 两组病人临床疗效比较（n=48）

表3 自拟眩晕评分量表（xˉ±s,n=48）

1.7 观察指标

观察两组患者的性别、年龄、病程、疗效以及结合本病改良的根据加利福尼亚大学（University of California at Los Angeles，UCLA）眩晕调查问卷[7]和头晕残障量表（Dizziness Handicap Inventory，DHI）[8]中Jacobson 拟定眩晕评分量表等指标。

1.8 疗效标准

参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[9]和《中医病证诊断疗效标准》[10]制定以下疗效评价标准。痊愈：症状、体征消失，TCD检查示血流正常，能恢复正常工作和生活；显效：症状、体征基本消失，TCD检查示血流明显改善，基本恢复正常工作和生活；有效：症状、体征减轻，TCD检查示血流有所改善，仍无法恢复正常工作和生活；无效：症状、体征无改善，TCD检查示血流无改善，无法进行正常工作和生活。

1.9 不良反应检测及处理

严格按照医学技术操作规范以及本研究方案设计中所规定的方法和步骤实施，密切关注患者治疗过程是否有不良副作用的发生，详细记录不良反应的发生时间、结束时间、转归、特点、程度，并及时作出相应处理。本次试验过程中末有不良反应事件发生。

1.10 统计学方法

本研究所有数据采用SPSS19.0 统计软件进行处理，计量资料采用成组资料t 检验，所测值用xˉ±s 表示。计数资料比较采用χ2检验。检验水准P 取0.05，采用双侧检验。

2 实验结果

2.1 疗效对比

受试过程2 组无失访病例，故最终观察组和对照组的有效例数均为48 例。两组患者临床观察比较结果显示：观察组总有效率为97.92%；对照组48 例总有效率为89.58%，两组疗效经秩和检验分析，有显著性差异（P ＜0.05），可以认为观察组优于对照组（表2）。

2.2 自拟眩晕评分量表对比

自拟眩晕评分量表（本表满分100 分），治疗前、2个疗程结束后各评分记录1 次，分数越高证明病情越严重，主要观察患者治疗前后症状、体征、躯体、情绪、功能及辅助检查结果的改变等指标，并观察治疗过程中相关不良反应以平均安全性（表3）。

3 总结与讨论

颈性眩晕，又称“颈性头晕”（Cervical Dizziness）、颈源性眩晕、颈源性头晕（Cervogenic Dizziness）、颈源性失衡或颈源性不稳。眩晕及头晕是其最主要的临床症状。而临床常见的头晕及眩晕症状，是成年患者就医的排名前20 位的主要原因之一，是老年患者就医的首要原因[11]。

早在1956 年，Ryan 和Cope 就提出“颈性眩晕”的概念[12]随着现代医学的进步和发展，国内外的医生对颈性眩晕在其病因、发病觉传入异常性眩晕[14],因此，我们在治疗时必须明确本病的诊断和鉴别诊断，这对治疗有着重要的意义。

从发病率看，颈性眩晕主要与周围性眩晕中发病率高的前三位良性阵发性位置性眩晕（BPPV，简称“耳石症”）、美尼尔氏综合征（MD）和前庭神经元炎（VN）相鉴别。国外研究[15]发现耳石症约是最常见的前庭周围性眩晕，占临床眩晕症状类型的25%，发病率高，其临床表现为随体位改变而出现短暂的眩晕，发作后在3-10 s内出现眼震，其病因主要是耳石从耳膜上脱落，随体位改变在半规管内运动而刺激半规管毛细胞，导致机体发生强烈的眩晕，且发作人群以中年女性居多，一般持续时间不超过1 min，发作时伴随恶心、呕吐等植物神经紊乱的症状，同时在发作后有较长时间的头重脚轻和漂浮感。美尼尔综和征是第二位致病因素，主要表现为发作性的眩晕，伴耳鸣和波动性、渐进性听力减退，其病因不明确，有可能是因为植物神经功能失调，导致内耳膜迷路的内淋巴积水而引起，多发生在中年男性和从事脑力劳动者，每次持续发作30-45 min，连续发作数天直至完全耳聋，发作时常伴自主神经功能紊乱和平衡障碍。而前庭神经元炎，目前研究[16]表明前庭神经炎为周围性眩晕第3 位病因，其主要临床表现为突发性的眩晕、恶心和呕吐，伴眼震，持续发作数日而不伴听觉损伤症状，它的致病因素是由于前庭神经受病毒感染所致，一般持续发作24 h以上，在眩晕发病前有上呼吸道感染的病史。从上述论述中我们不难发现，只要在临床中我们从症状、体征和辅助检查等方面进行详细检查分析，就可以把颈性眩晕与其他疾病做出鉴别诊断。

眩晕是机体对外界空间定位、定向障碍而产生的一种运动性或位置性幻觉，随着现代生活水平的改善，生活节奏的加快，压力的增加，眩晕发作者呈明显增多趋势，据统计，眩晕约占内科门诊病人的10%，占耳鼻喉科门诊的30%。只要眩晕发作，大家习惯到耳鼻喉科或者神经内科就诊，经拍片、彩超等各种检查回报，并未发现实质病症。故近20年来，神经内科医生针对眩晕病的研究，从早期诊为椎动脉供血不足，到后循环障碍，再到耳石症，仍然是从疾病发作特点上考虑，并未能真正从病因上找到突破口。

现代医学认为，眩晕涉及多个学科，与身体及外在的多个系统有关，现今对眩晕有七大元凶之说，其中涉及相关病种达120 多种，常规药物治疗疗效不甚理想。本研究基于近20年的临床工作，对现代医学的头颈部解剖、生理和病理等做了大量研究，虽然病因目前尚不明确，但经大量病例证明，颈源性眩晕在临床中并不少见，分析其具体原因有两方面因素，一是椎动脉学说：颈椎发生增生、位移，钩椎关节增生，椎间盘变性、突出，环枢关节错位等病变压迫椎动脉，出现一系列后循环供血不足的症状，如眩晕、头痛、耳鸣、耳聋、眼矇、视物旋转等；二是交感神经学说：在颈部有椎前与椎旁神经节，当颈椎段出现病变压迫或刺激相应神经节，而使其兴奋导致椎基底动脉血管收缩，引起一些后循环供血不全的临床症状，如眩晕、头痛、恶心欲吐、胸闷心慌、四肢冰凉出冷汗等。故本方案是在中医传统理论与现代解剖、生理病理等医学理论知识的基础上，应用三联疗法治疗本病。

但查阅近年来颈性眩晕临床诊治方法的相关报道，发现并不多见，更多的以颈源性眩晕的治疗方法多见，究其原因，国内在这方面的诊断和治疗方法尚未达成高度共识，但不管是颈性眩晕还是颈源性眩晕，其发病机理和临床表现都是一样，但在具体治疗方法迥异，所以目前迫切需要在诊断方面形成权威性标准。在中医中药治疗方法上，朱海军和华海燕[17]以针刺风池、颈夹脊、百会穴治疗颈源性眩晕的疗效比较，发现颈夹脊组有效率94%，优于针刺风池和百会穴组。胡云[18]以半夏白术天麻汤加味配合针刺作为观察组与西药盐酸氟桂利嗪胶囊治疗颈源性眩晕疗效对比，发现观察组疗效为90%，优于对照组的70%。苟刚[19]以推拿理筋点穴联合颈舒颗粒与倍他司汀随机平行对照研究治疗颈源性眩晕，得出双联疗法的总有效率为96.32%，明显优于西药组的33.25%。李迎真和张清松[20]等运用电针配合药棒疗法与常规针刺法治疗颈源性眩晕临床观察，证明电针配合药棒疗法优于对照组。邓中平[21]以推拿手法结合刺五加注射液治疗颈椎病性眩晕临床疗效观察，发现比运用单一推拿手法的对照组疗效好。丁东福[22]以手法复位配合整脊疗法治疗颈源性眩晕，与常规药物和理疗组对照组对比，发现观察组在治疗优良率和颈部动脉血流速度对比增幅均优于对照组。而范炳华等[23]针对容易导致颈性眩晕的椎动脉孔内段（V2段）的血管形态病理学改变进行了更深入的研究，发现推拿手法需要重视针对本段的治疗。综上所述，中医中药治疗颈性眩晕多采用针灸、手法等外治治疗，并且采用两种方法以上的外治疗法效果比单一疗法效果好。本方案的三联疗法不失为一种较佳方案。

颈性眩晕为中医学“眩晕”范畴，《灵枢·口问》：“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣，目为之眩。”《灵枢·海论》又曰：“髓海不足，脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。”可见眩晕的发病与脑髓的关系尤为密切。《难经·二十八难》描述督脉的循行是“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑。”，《灵枢·经脉》指出膀胱足太阳之脉“其直者：从巅入络脑，还出别下项，循肩内，夹脊抵腰中，入循旅，络肾，属膀胱。”，督脉循行于头顶、项后，而督脉为阳脉之海，总督人体一身之阳。经脉循行系颠顶，向后行十脊里，上行至项后风府进入脑内，上循巅顶，其入络十脑，下贯脊柱。督脉不通，则髓海易失养。陈达祥[24]与王石等[25]以通络活血、荣窍定眩和正骨顺脉、和阴阳调脏腑以手法为主治疗颈性眩晕取得了较好疗效，而本三联疗法正暗合此意，能够使颈项部受阻之经脉气血通畅、上行，脑髓充益而止晕。选用参照眩晕调查问卷（UCLA）和头晕残障量表（DHI）制作的眩晕量表作为观察指标是比较合理的疗效评价标准[26]，本研究采用了根据上述两个表格制定的自拟眩晕量表评分表，是相对客观的观察指标。

周天推督调脊疗法是传统手法推法，重点推通背部督脉经穴，辅以阳明胃经与少阳胆经，以上三经均起止入头面五官，循行于后枕、颈项及肩背部，通过温推以达温督养元，振奋阳气；调整脏腑，益气养血；温通经络，濡干通窍；调和气血，平衡阴阳；行气活血，散结止痛；益精养髓，荣窍定眩；再结合脊椎关节错位微调术及徒手牵拉术以理筋整复，滑利关节，松解粘连；头面、颈项肩背经络得以通畅，脊椎得以正位，脑窍得以濡养，头痛、眩晕、失眠等病症自然消减。

刺血通络疗法古代称谓“启脉”、刺络，俗称“刺血疗法”。这是祖国医学中的一种独特的针刺治疗方法，广泛流传运用于民间。基于本研究团队十余年临床工作经验总结出刺血通络疗法有三重功效：①通过浅刺、速刺局部经穴，以调和气血，平衡阴阳；疏通经络，行气散结；②通过四指在局部经穴四周向心性挤压，起到负压筒吸的作用，以达袪瘀腐，陈新血；散筋结，止痛眩；平阴阳，定时寐功效；③在四指向心性挤压局部经穴的同时，对刺血经穴周边穴位同时起到按压、疏通的功效，通过反复挤压周边经穴，加强疏通经络，行气散结，镇静止痛，荣窍定眩功效，阴阳平，气血和；经络通，筋结散；瘀腐去，新血生，对头痛、眩晕、失眠等病症确有效若桴鼓之功。选取的主穴中，印堂穴位属于经外奇穴，有治疗眩晕、头痛和失眠之功；悬颅穴属足少阳胆经，手足少阳、阳明三脉交会，在头部鬓发上，当头维与曲鬓弧形连线的中点处，是本方案的经验用穴，有治疗头痛、眩晕之效；角孙穴属于手少阳三焦经，也有治疗眩晕的功效。配穴中的头维穴，属于足阳明胃经，是与足少阳胆经和阳维脉的交会穴，取其健脾祛湿之作用；率谷穴属足少阳胆经，有平肝潜阳止眩晕之作用；百会穴属督脉，有健脾胃补气血和升阳补肾之作用；阳白穴属足少阳胆经，有疏肝理气之作用；枕上穴属本人经验用穴，位于风府穴和枕骨隆突连线的中点，有疏通经络、解除痉挛之作用；大椎穴属督脉，有祛风湿解毒之作用。

穴注疗法的特点有：①既有针刺对经穴的机械性刺激，又有药物性刺激，二者发生协同作用，更有利于调整机体的功能以达到治疗目的；②用极小剂量的药物，就可取得与大剂量肌肉注射同样的效果；一般病人穴位注射后，即可随意活动，较之针刺留针法缩短了治疗时间；③注入的液体用量多时刺激范围大，且吸收需要一定时间，可于穴位内维持较长时间的刺激，延长治疗时效。穴注穴位选取曲池穴和足三里穴，前者属于手阳明大肠经，有调和气血、疏通经络的功效；而足三里穴属足阳明胃经，是全身强壮要穴之一，有调节改善机体免疫功能和防病保健作用。江瑜等证实注射足三里有增加白细胞提高免疫力的作用[27]。

本疗法集穴位、针刺、中药三结合，辨证取穴、安全、奇效、快捷。三联疗法治疗颈性眩晕疗效确切，安全快捷；力求治本，消除根源，减少复发，巩固病情，是纯中医传统疗法，可有效减少化学药物治疗所带来的诸多不良反应与毒副作用，值得进一步推广和应用于临床。

致谢：本研究得到徐光耀老师的指导和支持，感谢吾师！