紫色毛癣菌致成人迁延性黑点癣1例

谢振谋 曾维英 黄进梅 刘应辉 欧江丽 刘红芳

(1.南方医科大学皮肤病医院检验科，广州 510091;2.南方医科大学皮肤病医院皮肤科，广州 510091)

头癣是儿童常见的皮肤癣菌感染，成人少见。紫色毛癣菌是一种亲人性皮肤癣菌，主要引起学龄前和学龄儿童头皮和头发感染。我院门诊发现1例由紫色毛癣菌引起的成人黑点癣，病程迁延10余年，临床罕见，现报告如下。

1 临床资料

1.1 病历资料

患者女，36岁，因头皮黑点10余年于2017年11月18日到我院门诊就诊。患者10余年前头皮出现黑点，逐渐增多，伴脱发，无痛、痒等不适，黑点可用指甲刮除。曾于多家外院就诊，外用酮康唑洗剂洗发效果不佳。体格检查：一般情况良好，系统检查未见异常。皮肤科检查：头皮多个毛囊分布黑点，黑点可刮除，无红斑、丘疹、脓疱等(见图1a)。

1.2 实验室检查

血常规、肝肾功能未见异常。

皮肤镜检查：皮肤镜下可见黑点征，较多螺旋状发及少许逗号样发(见图2a)。

直接荧光镜检：拔取黑点状断发及刮取周边皮屑置于载玻片上，滴加真菌荧光染色液一滴(南京汉瑞生物科技有限公司，批号：16071501)，即可在荧光显微镜下镜检，镜下可见头屑大量孢子聚集和发外散在孢子，未见发内链状孢子(见图3a、3b)。

真菌培养：拔取患者头皮黑点及刮取周边皮屑接种与SDA斜面培养基，置25℃，7 d可见白色湿润小菌落，21 d后转变为无绒毛紫色菌落。转种添加了维生素B1的SDA平皿，置25℃,28 d可见菌落生长缓慢，直径1.2 cm，呈不规则皱褶、中间深紫色，边缘淡红色(见图4a)。添加了维生素B1的SDA玻片小培养，28 d后镜下可见菌丝短粗、分隔、多分支和厚壁孢子(见图4b)。

分子生物学鉴定：提取培养菌落DNA，使用ITS4/TTS5引物扩增nrDNA ITS片段后测序，所得序列与GenBank中紫色毛癣菌序列同源性99%。

1.3 诊断

紫色毛癣菌所致黑点癣。

1.4 治疗与随访

伊曲康唑0.2 g口服，1次/d，酮康唑洗剂洗头，特比萘芬喷剂外用。2周后复查，患者头部黑点消失，有短毛发长出(见图1b)，真菌镜检及培养阴性，皮肤镜下未见黑点征、螺旋发及逗号样发，可见少许新生头发见图(见图2b)。4周后患者临床症状消失，再次真菌镜检及培养阴性，停用伊曲康唑，患者目前仍在随访。

2 讨 论

黑点癣主要由紫色毛癣菌和断发毛癣菌感染引起。黑点癣的临床症状主要为鳞屑、斑片及黑点状断发[1]。在已报道的数例成人黑点癣案例中，相关症状的描述有鳞屑增多、炎症性斑块、结痂、毛囊红肿、瘙痒等[2-4]。但是这些体征并不典型，较易被误诊误治。此外，头癣患者的临床表现也有很大不同，轻至无炎症的感染及少许的鳞屑，重至大量脱发、脓肿及窦道。本例患者的一个特殊之处在于感染症状的轻微，除了黑点状断发外，头皮并无红斑、丘疹、脓疱等症状，亦无自觉不适。因为症状轻微不典型，一直被误诊为脂溢性皮炎，用酮康唑洗剂效果不佳，导致病情迁延10余年，时间之长实属罕见。

紫色毛癣菌感染头发的过程，Okuda[5]和冉玉平[6]通过光镜和透射电镜做过深入研究。紫色毛癣菌是发内感染，通过显微镜可以看到发内关节状孢子或链状孢子。然而本例患者，多次拔取黑点状断发进行镜检，均未发现典型的发内孢子，只见头屑中大量孢子和散在发外孢子。这种现象是否与这株菌的致病毒力有关有待进一步研究。患者感染10余年，症状轻微，可能与反复使用酮康唑洗剂，起到一定抑菌作用有关。

图1a.治疗前：头皮多个毛囊分布黑点；b.治疗两周后：头皮黑点消失图2a.治疗前皮肤镜下表现为黑点征、逗号发和螺旋发；b.治疗两周后皮肤镜下黑点征、逗号发和螺旋发消失图3a.直接荧光显微镜镜检头皮屑大量孢子聚集(x400)；b.直接荧光染色显微镜镜检断发外散在孢子(x400)图4a.SDA培养25℃ 28 d可见菌落呈不规则皱褶、中间深紫色，边缘淡红色；b.玻片小培养镜下可见短粗、分隔菌丝和厚壁孢子 (乳酸酚棉兰染色，x400)

Fig.1a. Before treatment, multiple black-dots in the hair follicles；b. After two weeks treatment,the black-dots disappeared in the hair folliclesFig.2a. Before treatment,dermatoscope showed signs of black-dot, comma hair and corkscrew hair；b. After two weeks treatment,dermatoscope showed the signs of black-dot, comma hair and corkscrew hair which had disappearedFig.3a. Direct fungal fluorescence microscopic examination showed a large amount of spores in the scalp (x400)；b. Direct fungal fluorescence microscopic examination showed some spores around the broken hair (x400)Fig.4a. Colony culture showed irregular folds with dark purple in the middle and light pink in the edge；b. Slide culture showed Short-thick septa hyphae and hick-walled spores (Lactate gossypol stain,x400)

皮肤镜技术是一种在体观测皮肤表面表皮细微结构的非创伤性技术。头癣在皮肤镜下可表现为断发、脓疱、Z型发，逗号发，螺旋发，黑点征等[7-8]。而Z型发，逗号发和螺旋发为头癣的特征性皮肤镜下征象[9-11]。本例患者皮肤镜下为黑点征，较多螺旋状发及少许逗号样发，初步判断为黑点癣，并进一步经真菌学检查确诊。患者用药两周后复诊，皮肤镜下可见螺旋发、逗号发及黑点征均已消失，疗效显著，通过皮肤镜还可以对头癣的疗效进行观察评价。