溻洗散治疗足癣的临床疗效观察及体外抑菌实验研究

赵一丁 田改苗 孙丹 闫小宁

(陕西省中医医院皮肤科，西安 710003)

足癣是最常见的皮肤浅部真菌病，全球自然人群发病率在10%以上[1]，致病菌主要为皮肤癣菌、念珠菌等亲人性病原真菌[2]。治疗上系统应用抗真菌药存在诸多不良反应，单纯外用抗真菌药物存在疗程长、患者依从性差、易复发等缺点。中医药治疗皮肤浅部真菌感染历史悠久、经验丰富，具有疗效确切、副作用少、复发率低等优势，溻洗散是陕西省名中医韩世荣教授治疗真菌感染性皮肤病经验方，临床上广泛应用于手足癣、头癣、体癣、甲癣的治疗，本研究通过设计实施开放性随机对照试验评价其治疗足癣的临床疗效，并开展体外抑菌实验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床研究

一般资料 病例资料来源于2017年3月至2018年6月陕西省中医医院皮肤科门诊就诊患者。采用随机、平行对照临床试验方法，共纳入188例患者，脱落21例，对完成临床试验的167例进行数据分析，其中治疗组83例，男性43例，女性40例，年龄19～65岁，平均(35.19±7.91)岁，病程0.5～9年，平均(3.65±2.39)年；对照组84例，男性46例，女性38例，年龄21～64岁，平均(36.43±9.02)岁，病程0.6～10年，平均(3.97±2.54)年。两组患者在性别、年龄、病程、临床症状和体征积分差异均无统计学意义(P>0.05)。

病例选择 诊断标准参照中华医学会皮肤性病学分会真菌学组《手癣与足癣诊疗指南》[1]。纳入标准 ①年龄：18～65岁，男女不限；②符合诊断标准；③能够按临床试验要求，遵守用药规定并签署知情同意书者。 排除标准 ①妊娠及哺乳期妇女；②对硝酸舍他康唑乳膏或中药汤剂过敏者；③1月内接受过系统口服或1周内局部外用抗真菌药物者；④长期使用免疫抑制剂者及糖皮质激素者；⑤近2周内接受过放疗、抗病毒、抗细菌治疗者；⑥伴有甲癣者；⑦合并心血管、肝、肾、脑和造血系统等严重原发性疾病者；⑧患有精神疾病、恶性肿瘤、糖尿病、肾病及自身免疫性疾病。

治疗方法 试验组给予溻洗散(200g/袋，陕西省中医医院制剂室制)，每袋加开水1000 mL煮沸2～5 min，待药液冷却至37～38℃备用，浸泡足部20 min/次，浸泡完毕之后用2%硝酸舍他康唑乳膏外用，2次/d，疗程4周，停药后随访2周。对照组给予2%硝酸舍他康唑乳膏(FERRER INTERNACIONAL, S.A. 批准文号：H20050539)，外用，2次/d，疗程4周，停药后随访2周。

观察指标 ①临床症状与体征：包括红斑、丘疹、水疱、浸渍、结痂、鳞屑、角化、皲裂、瘙痒和疼痛。评分标准：0～3级评分法，即0为无，1为轻，2为中，3为重，总分30分，分别于治疗前、治疗4周、停药2周评价，详细记录患者用药后的不良事件和合并用药。②病原学检查：真菌镜检采用清除、未清除二级标准评价。清除：真菌镜检和培养均阴性，未清除：真菌镜检和(或)培养阳性，分别于治疗前、治疗4周、停药2周对靶部位进行真菌镜检和真菌培养。

疗效评价标准 显效：疗效指数≥75%，自觉症状基本消失，真菌镜检及培养为阴性。有效：30%≤疗效指数<75%，自觉症状减轻，真菌镜检及培养为阴性或阳性。无效：疗效指数<30%，自觉症状好转，真菌镜检及培养为阳性。疗效指数=[(治疗前总积分-治疗后总积分/治疗前总积分)]×100%，总有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%；疗效指数达到70%的时间为起效时间。

1.2 体外药敏

材料 ①菌株来源：根据文献报道[3-4]显示：我国浅部真菌感染常见菌种为红色毛癣菌、须癣毛癣菌、马拉色菌、念珠菌、犬小孢子菌等，故购置白念珠菌(Candidaalblcans)、红色毛癣菌(Trichophytonrubrum)、须癣毛癣菌(Trichophytonmentagrophytes)实验冻干菌种(上海沪震生物科技有限公司)，置于2～8℃冰箱冷藏作为待检菌种。②主要试剂和仪器：二甲基亚砜(DMSO)(西安化学试剂厂)、样本稀释液、血液增菌培养瓶(山东鑫科生物科技股份有限公司)、细胞培养板(南通云程实验材料有限公司)、电热恒温培养箱(武汉市武昌实验仪器厂)、超净工作台(上海力申科学仪器有限公司)、高压蒸汽灭菌锅(济南奥克森医疗器械有限公司)、高速冷冻离心机(安徽中科中佳科学仪器有限公司)、架盘药物天平(北京医用天平厂)等。

方法 ①抗真菌药物的制备：将溻洗散200 g(生地榆、苦参、黄柏、马齿苋、苍术、白矾)倒入烧瓶中，用量筒加蒸馏水1000 mL，浸泡20 min，将烧瓶放于三脚架上，中间垫石棉网以均匀受热，在酒精灯下煎煮浓缩至800 mL，煎煮过程中用玻璃棒均匀搅拌，过滤去除药渣后，将滤液倒入烧瓶中继续煎煮至250 mL，使用医用脱脂纱布块多次多层过滤，再将滤液倒入烧杯中继续煎煮浓缩至200 mL，用无菌手套包裹瓶口，并用橡皮筋扎紧，待药液冷却后置于4℃冰箱保存备用。②培养基的制备：制备沙堡弱斜面培养基、哥伦比亚血琼脂斜面培养基，滤过灭菌，置2～8℃冰箱备用。③菌悬液的制备：受试菌株接种于沙堡弱培养基上，连续传代2次，取菌落直径>1 mm的单个菌落，溶于10 mL样本稀释液中，用浊度分析仪调节菌悬液浊度至(1～5)×106CFU/mL，白念珠菌菌悬液用液体培养基稀释100倍，菌液浓度为(1～5)×104CFU/mL，同样将红色毛癣菌及须癣毛癣菌菌悬液浊度至(1～5)×106CFU/mL，用液体培养基稀释5倍，菌液浓度均为(0.2～1)×106CFU/mL。④药物敏感测试板的制备：取96孔培养板，将配置好的溻洗散储存液加入培养板中，每孔的最大容量为4 mL，在编号1～10号孔中，1号孔加入1 mL溻洗散水煎剂储存液和1 mL液体肉汤培养基，混匀后将1号孔中用移液器取出1 mL，加入到2号孔，再加1 mL液体肉汤培养基，混匀，依次类推用液体肉汤培养基连续2倍逐渐稀释，由此制得1∶1、1∶2、1∶4、1∶8、1∶16、1∶32、1∶64、1∶128、1∶256、1∶512十种不同浓度的药液，分别含生药1 g/mL、0.5 g/mL、0.25 g/mL、0.125 g/mL、0.0625 g/mL、0.03125 g/mL、0.0156 g/mL、0.0078 g/mL、0.0039 g/mL、0.00195 g/mL。⑤菌悬液的接种：取出配置好的菌悬液，按照细胞培养板的排列，将第一行12孔依次加入白念珠菌菌液50 μL，第二行12孔依次加入须癣毛癣菌菌液50 μL，第三排12孔依次加入红色毛癣菌菌液50 μL，菌液浓度分别为(0.5～2.5)×103CFU/mL、(1～5)×104CFU/mL和(1～5)×104CFU/mL。⑥最低抑菌浓度(MIC)的测定：将两组制备好的药敏平板加盖，放于28℃恒温箱培养，3～5 d后取出观察细胞培养板上受试菌株的生长状况，如培养孔中出现棉絮状物，表明有真菌生长，药液无抑菌作用；如培养孔中液体澄清，则表明无真菌生长，药液有抑菌作用。“-”表示完全无菌落生长，“+”表示生长的菌落直径<0.5 cm，“++”表示生长的菌块直径介于0.5～1.0 cm，“+++”表示生长的菌块直径>1 cm，以无真菌生长的溻洗散试管最低药物浓度作为溻洗散对该种菌的最低抑菌浓度(MIC)值。

1.3 统计学分析

2 结 果

2.1 两组足癣患者临床症状和体征积分的比较

两组治疗后4周及停药2周时临床症状和体征积分均明显低于治疗前，差异均有统计学意义(P<0.01)，治疗4周两组临床症状和体征积分比较差异无统计学意义(P>0.05)，停药2周试验组临床症状和体征积分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

2.2 两组足癣患者真菌清除率的比较

试验组治疗4周及停药2周时真菌清除率均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

2.3 两组足癣患者总有效率的比较

治疗4周，试验组总有效率高于对照组，差异有统计学意义(χ2=10.48，P=0.001)(见表3)。

2.4 两组足癣患者起效时间比较

试验组起效时间明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表4。

2.5 不良反应

临床试验过程中两组均未发生药物相关的不良反应。

2.6 溻洗散对3种真菌的抑菌作用

溻洗散对白念珠菌的最低抑菌浓度(MIC)为0.125 g/mL，对须癣毛癣菌的最低抑菌浓度(MIC)为0.5 g/mL，对红色毛癣菌的最低抑菌浓度(MIC)为0.25 g/mL，抑菌浓度越小的，表明抑菌作用最强，故溻洗散对3种真菌抑菌作用由强到弱分别为白念珠菌、红色毛癣菌和须癣毛癣菌(见表5)。

3 讨 论

足癣是最常见的浅表真菌感染，治疗上以外用抗真菌药物为主，常因依从性差、疗程不足等导致疗效不佳。足癣属于中医学“脚湿气”范畴，很多研究证实中草药外用治疗足癣具有独特优势[5]，中药多为复方制剂，多成分，多靶点，但抗真菌复方研究多见于临床疗效报道，其作用机理和药效物质基础不明。

表1 两组治疗前后临床症状和体征积分比较(例，

注：与治疗前比较，*P<0.05，**P<0.01，与试验组停药2周时比较，#P<0.05，##P<0.01。

表2 两组治疗4周及停药2周真菌清除率比较(n, %)

表4 两组起效时间比较 (例，

表5 不同浓度溻洗散对3种真菌的抑制作用

溻洗散是陕西省中医医院皮肤科自产制剂，由陕西省名中医韩世荣教授多年临证经验总结而成，韩老认为本病由外感湿热虫毒，蕴积皮肤，毒邪相染所致，故溻洗散方中重用清热燥湿杀虫之品，如苍术、黄柏、苦参、白矾，湿热久聚成毒，佐以生地榆、马齿苋凉血解毒，对足癣患者水疱、糜烂、渗液、浸渍、鳞屑、瘙痒等症状疗效显著。现代药理研究苍术中挥发油、小檗碱、马齿苋多糖、地榆提取物、苦参总碱等对多种真菌具有抑制作用[6-11]。本研究结果显示溻洗散联合硝酸舍他康唑乳膏治疗足癣疗效明显优于单纯外用硝酸舍他康唑乳膏，其优势在于起效快，真菌清除率均高于单纯外用硝酸舍他康唑乳膏，体外抑菌实验证明溻洗散对常见浅部真菌白念珠菌、红色毛癣菌和须癣毛癣菌具有良好的抑制作用，可在临床推广应用。