河北地区侵袭性酵母样真菌的菌株分布及药敏分析

栗方 李志荣 赵颖 赵建宏 张延海 董爱英 刘金禄 郭彦言 孙艳 赵文申 谢守军0 魏宏莲 张金艳 任宏涛 王建升 吴相锟 光晓 刘冬青 杜红丽 郭映辉徐英春 肖盟 杨文航 徐晓琳

(1.河北燕达医院感染与疾病控制部，廊坊 065201；首都医科大学附属北京朝阳医院感染与微生物科，北京 100020；2.河北医科大学第二医院 河北省临床检验中心，石家庄 050000；3.中国医学科学院北京协和医院检验科 侵袭性真菌病机制研究与精准诊断北京市重点实验室，北京 100730；4.河北燕达医院，廊坊 065201；5.华北理工大学附属医院，唐山 063000；6.河北北方学院附属第一医院，张家口 075000；7.河北省唐山市工人医院，唐山 063000；8.沧州市中心医院，沧州 061001；9.邯郸市中心医院，邯郸 056001；10.承德医学院附属医院，承德 067000；11.河北医科大学第二医院，石家庄 050000；12.河北医科大学第四医院，石家庄 050019；13.邢台市人民医院，邢台 054001；14.河北省人民医院，石家庄 050057；15.河北省武安市第一人民医院，武安 056300；16.邯郸市第一医院，邯郸 056002；17.衡水市人民医院，衡水 053000；18.河北省儿童医院，石家庄 050030)

近年来，由于广谱抗生素、动静脉置管和其他插管、免疫抑制剂、肿瘤化疗药长期应用等因素，侵袭性真菌感染呈逐年增加趋势[1]。尤其是念珠菌已经成为医院感染的主要病原菌[2]，主要原因是患者免疫力下降，引起正常菌群失调导致念珠菌大量繁殖而致病[3]。据报道，成年人和新生儿的念珠菌血流感染病死率分别为15%～25%和10%～15%[4]。进一步研究显示[5-7]，念珠菌感染可延长住院时间,增加医疗成本。一些报道显示，念珠菌耐药可导致治疗困难[8-9]。由于氟康唑等三唑类药物的广泛应用，侵袭性酵母样真菌的菌谱也发生了变化，对唑类不敏感的非白念珠菌感染的发生率正在不断升高。加强本地区的真菌鉴定和药敏试验，对指导临床合理用药至关重要[10]。本研究对河北地区2016-2017年侵袭性酵母样真菌的分布和体外药敏特点进行分析总结，报道如下。

1 资料和方法

1.1 标本来源

收集2016-2017年河北地区16家三级教学医院门诊和住院患者体内分离的侵袭性酵母样真菌菌株共计260株。标本类型包括：血液、无菌体液(脑脊液、胸水、腹水、胆汁、关节液等)、脓肿(穿刺液)、组织、介入性操作标本(肺泡灌洗液、保护性毛刷)；剔除标本类型：痰标本及气管吸取物、尿标本及生殖道分泌物、同一患者7 d内同一部位重复分离的菌株。

1.2 主要仪器与试剂

沙堡弱培养基、科玛嘉显色培养基(Chromagar)、VITEK-2 Compact 全自动细菌鉴定仪(法国生物梅里埃公司)、VITEK MS 微生物质谱仪(安图实验仪器郑州有限公司)、无菌U型96孔板(江苏省海门盛泰实验器材厂)、Sensititre YeastOne药敏板及接种肉汤(赛默飞世尔科技公司)，全自动加样器Sensititre AIM(赛默飞世尔科技公司)。

1.3 菌种鉴定

菌株分离采用显色培养基、VITEK-2 Compact YST、美华真菌鉴定板、珠海迪尔真菌鉴定板进行常规鉴定。中心实验室对所有菌株进行Vitek MS复核鉴定。对于Vitek MS不能有效鉴定的疑难和罕见菌株，进行核糖体DNA内转录间隔区ITS和/或钙调蛋白CaM区PCR扩增测序分析[11]。

1.4 药敏试验

药敏试验采用商品化的药敏板条Sensititre YeastOne 对9种抗真菌药进行MIC值的测定。严格按照说明书进行操作，药敏折点依据CLSI M60进行判定[12-13]敏感(S)、耐药(R)。白念珠菌：氟康唑S≤2,R≥8、伊曲康唑和伏立康唑均为S≤0.12,R≥1、棘白菌素类(阿尼芬净、卡泊芬净、米卡芬净)均为S≤0.25,R≥1；热带念珠菌：氟康唑S≤2,R≥8、伏立康唑S≤0.12,R≥1、棘白菌素类(阿尼芬净、卡泊芬净、米卡芬净)均为S≤0.25,R≥1；近平滑念珠菌：氟康唑S≤2,R≥8、伏立康唑S≤0.12,R≥1、棘白菌素类(阿尼芬净、卡泊芬净、米卡芬净)均为S≤2,R≥8；光滑念珠菌：氟康唑SDD≤32,R≥64、阿尼芬净和卡泊芬净均为S≤0.12,R≥0.5、米卡芬净S≤0.06,R≥0.25。以上药敏MIC值的单位为μg/mL。目前还有一些抗菌药物没有对特定菌株的判定折点。

1.5 参考菌株及质控菌株

白念珠菌ATCC90028，近平滑念珠菌ATCC22019，克柔念珠菌ATCC6258。

1.6 诊断标准

侵袭性真菌病的诊断参照中华人民共和国卫生行业标准 WS/T497-2017《侵袭性真菌病临床实验室操作指南》。根据患者宿主因素、临床特征和微生物学检查，将侵袭性真菌病(IFD)诊断为确诊、拟诊和疑似[14]。通过回顾性分析，利用HIS系统和LIS系统及WHONET软件调取患者病历资料。根据临床诊断和检验结果，结合2001年《医院感染诊断标准》做出诊断。

1.7 统计学分析

2 结 果

2.1 检出情况

2016～2017年参与本研究的16家医疗机构共收集侵袭性酵母样真菌菌株260株。其中白念珠菌占42.31%，其次是热带念珠菌19.23%、近平滑念珠菌复合体18.08%，见表1。

2.2 标本类型

侵袭性酵母样真菌共计260株，其中来自血液标本130株占50.00%，无菌体液标本占50.00%，主要包括腹水18.08%、胸水10.77%、脓肿穿刺液6.15%、脑脊液5.00%、胆汁3.85%，见表2。

2.3 不同标本类型分离的主要病原真菌(见表3)。

表1侵袭性酵母样真菌检出构成比

Tab.1Distribution of the isolated yeast strains

病原菌株数(n=260)构成比(%)白念珠菌11042.31%热带念珠菌5019.23%近平滑念珠菌复合体4718.08%光滑念珠菌249.23%新生隐球菌83.08%葡萄牙念珠菌41.54%季也蒙念珠菌41.54%克柔念珠菌41.54%阿萨希毛孢子菌31.15%费比恩念珠菌20.77%日本毛孢子菌10.38%果生念珠菌10.38%解脂念珠菌10.38%长路德酵母菌10.38%合计260100%

表2侵袭性酵母样真菌标本类型分布

Tab.2Distribution of clinical specimens

标本类型株数(n=260)构成比(%)血液13050.00%腹水4718.08%胸水2810.77%脓肿穿刺液166.15%脑脊液135.00%胆汁103.85%肺泡灌洗液93.46%导管尖端51.92%组织10.38%羊水10.38%合计260100%

表3血液标本和无菌体液标本检出构成比

Tab.3Distribution of isolates from bloodstream specimens and other sterile body fluid specimens

病原菌血液标本无菌体液标本菌株数构成比%菌株数构成比%白念珠菌4030.77%7053.85%热带念珠菌2821.54%2216.92%

(续表)

*包括克柔念珠菌、季也蒙念珠菌、葡萄牙念珠菌、阿萨希毛孢子菌、费比恩念珠菌等。

2.4 药敏试验

采用Sensititre YeastOne药敏板条对9种临床常见的抗真菌药物进行体外药敏试验，见表4。

3 讨 论

我们的研究结果表明，在侵袭性酵母样真菌感染中白念珠菌是最常见的致病菌，占42.31%，非白念珠菌明显增加，已经超过白念珠菌，占50%以上。近年来研究报道[15-16]：真菌感染的构成有所变化，在念珠菌中，白念珠菌始终占主要地位，但检出

表4 260株侵袭性酵母样真菌体外药敏试验分析

(续表)

*MIC50: 50% minimal inhibitory concentration; MIC90: 90% minimal inhibitory concentration

—：目前没有针对该菌株的药敏判定折点率下降，非白念珠菌比例上升，我们的研究与文献报道一致。白念珠菌因其菌丝形成较快且多，不易被吞噬，且能分泌溶血磷脂酶和磷脂酶A，保护自身免受外界侵害，导致其感染率较高。

在1997～2007年一项全球监测显示：90%以上的念珠菌感染是由白念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌和热带念珠菌4种念珠菌引起的[17]。CHIF-NET 2010～2014年中国多中心侵袭性酵母样真菌感染的研究报道[18]：白念珠菌仍是最常见的菌种，占44.9%，但非白念珠菌超过50%，其中近平滑念珠菌复合体20.0%、热带念珠菌17.2%、光滑念珠菌复合体10.8%。我们的研究结果显示：白念珠菌占42.31%，其次是热带念珠菌19.23%、近平滑念珠菌复合体18.08%、光滑念珠菌9.23%，与国内、外报道基本一致。

本研究的标本类型主要包括血液和无菌体液，其中血液占50.00%，其次是腹水18.08%、胸水10.77%、脓肿穿刺液6.15%、脑脊液5.00%和胆汁3.85%。CHIF-NET 2011～2014年中国多中心侵袭性酵母样真菌的研究报道[18]，血液标本占42.6%，其次为腹水标本及脓肿。我们的结果与报道基本一致。

CHIF-NET 2010～2014年中国多中心侵袭性酵母样真菌研究中，白念珠菌对氟康唑和伏立康唑的耐药率不到1%，近平滑念珠菌复合体对氟康唑和伏立康唑的耐药率为9.2%和2.5%。光滑念珠菌复合体对氟康唑和伏立康唑的耐药率为19.0%和18.7%。热带念珠菌对唑类药物的耐药率高达20%[18]。我们研究显示：所有抗真菌药物对白念珠菌均有很高的敏感性，白念珠菌对氟康唑和伏立康唑的耐药率分别为2.8%和1.9%；热带念珠菌对氟康唑和伏立康唑的耐药率均为12.8%；近平滑念珠菌复合体对氟康唑和伏立康唑的耐药性为14.9%和10.6%；白念珠菌、热带念珠菌和近平滑念珠菌对棘白菌素类抗真菌药几乎全敏感；我们的研究结果与文献报道[18]基本一致。光滑念珠菌对氟康唑的耐药率为4.2%，可能与收集的菌株数量较少和地域分布有关。我们研究中发现了交叉耐药，特别是热带念珠菌和近平滑念珠菌对氟康唑耐药也预示对伏立康唑耐药，这个发现与其他研究相似[19]。检索国内文献发现，不同医院唑类药物的耐药率数据有较大变化，与全国真菌监测网数据有显著差异[18]。念珠菌对唑类药物常见的耐药机制为外排泵的表达和编码靶酶基因突变，外排泵CDR1(念珠菌耐药基因)的过度表达是导致白念珠菌对唑类耐药的主要机制。真菌耐药虽然没有达到细菌耐药的严重程度，但可用的抗真菌药物相对匮乏，所以真菌的耐药性是决定抗菌药物疗效的重要因素。

侵袭性酵母样真菌感染是一个持续的公共健康问题。我们的结论可能会影响河北地区的病原菌管理、感染控制政策。侵袭性酵母样真菌感染有全球规模，更重要的是本地水平，所以持续监测流行病学和体外药敏结果尤为重要。本研究是基于河北地区的一项多中心参与的侵袭性真菌感染监测项目，可为临床诊治、改善患者预后、降低患者死亡率提供参考数据。