一例右肺腺癌患者口服EGFR-TKI所致重度皮疹及肝功能不良的护理

方金

【摘要】表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（ epidermal growth factor rceptortyrosine kinase inhibitors， EGFR-TKI） 如吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼和阿法替尼在中国已成为EGFR突变阳性的晚期非小细胞肺癌（ non-smallII lung cancer， NSCLC）的一线治疗药物，EGFR-TKI最常见不良反应有皮疹、肝损伤，严重者可能会导致EGFR-TKI减量或停用，本文有针对性的为患者提供了有效的护理措施，使患者治疗获益最大化。

【关键词】 肺癌EGFR-TKI;重度皮疹;肝功能不良;药物相关性护理

【中图分类号】R174+.6      【文献标识码】A     【文章编号】2095-6851（2019）08-198-01

肺癌是全球发病率和死亡率均居首位的恶性肿瘤，约占东亚癌症死亡人数的 1/4[1]。 非小细胞肺癌（non-small cell lung cancer，NSCLC） 约 占 肺 癌 的90%[2]，研究证实表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（epidermal growth factor receptortyrosine kinase inhibitor，EGFR-TKI）能显著延长表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）突 变 的 晚 期 NSCLC 患 者 的 无 病进 展 生 存 期progression-free survival，PFS）和 总 生 存 期 （overall survival，OS）[3]。我科2018年7月收治一例右肺腺癌术后患者，口服EGFR-TKI治疗43天后出现重度皮疹及肝功能不良，护理报告如下。

1 临床资料

男，83岁，因体检发现右肺占位收住入院。行肺部CT提示：右肺中叶恶性肿瘤性病变，纵隔、右肺门区淋巴结转移可能性大，胸膜、心包受累可能。行纤支镜检查示：右肺中叶开口处可见新生物，病理送检示（右中叶开口处活检组织全部取材制片，镜下主为呈慢性炎症变化的支气管黏膜组织，伴灶性坏死及多量纤维素性渗出物，余无特殊所见。行全身PET-CT示右肺中叶恶性肿瘤性病变并右肺门、右侧锁骨上淋巴结转移，右肺中叶外带阻塞性炎症。纵隔多发肿大淋巴结，代谢不高;左侧肾上腺结合部结节影，代谢增高。上述建议随访观察以除外转移性病变。行CT引导下右肺占位穿刺术，术后病理示（右肺占位穿刺组织）非小细胞癌，倾向于腺癌（镜下以实体结构为主）。免疫组化染色示：PCK （+），CK7（+），TTF-1（+）， NapsinA （+）， CgA （-），Syn（- ），CD56 （-），CK5/6（-），P4O（-），ALK （D5F3-ventana）（-），Ki67 （LI：10%）。EGFR基因检测未见突变;后于15天后行口服EGFR-TKI药物治疗，同时予以右侧胸腔积液间断引流及恩度胸腔灌注3次;治疗后患者胸闷，咳嗽症状明显好转，胸水量减少。TKI药物服用1月后返院复查，右肺中叶病灶5.8cmx4.9cm， 右侧胸腔积液较前减小，CA125由102u/ml下降至69u/ml。疗效评价SD（疾病稳定）. 43天后患者出现全身皮肤瘙痒，给予外用药物及止痒药物后无缓解，且皮疹加重伴疼痛，考虑免疫治疗所致皮疹，伴有肝功能重度不良，立即停止EGFR-TKI类药物口服，给予护肝、退黄、抗炎、利尿消肿等治疗，联系皮肤科会诊后建议给予外用药物处理，同时给予球蛋白冲击治疗及补充白蛋白等对症治疗后肝功能指标基本正常，皮疹明显消退。为避免病情进展，15天后恢复TKI药物治疗，口服治疗4天后复查肝功能指标较前升高，暂停TKI药物治疗1周，予以复查肝功能指标基本正常，皮疹稳定后予以恢复TKI口服治疗，病情有所缓解。

2 护理

2.1 EGFR-TKI相关性药物性肝损伤（drug-induced liver injury， DILI）的护理 饮食方面指导患者选用高蛋白、低脂肪、低热量、低糖食物，鼓励其多饮水，促进肝脏毒素代谢。反复告诉患者应该禁食辛辣食物、戒烟限制饮酒，通过合理的营养摄入，不断提高患者机体免疫力，最大度上降低患者肝脏负担不断足进患者肝細胞的恢复与增殖，指导患者卧床休息以促进肝细胞修复。遵医嘱使用保肝药物，如甘草酸镁注射液及还原型谷胱甘肽qd静脉滴注，双环醇tid口服。患者因肝功能重度不良停止EGFR-TKI类药物口服，导致在治疗期间心理压力过大，进而出现焦虑、不安等不良情绪，故护理人员应该提高与患者沟通，及时疏导患者不良心理状态，帮助患者建立战胜病魔的信心，转移注意力，促进疾病的康复[4]。

2.2 EGFR-TKI相关性皮肤不良反应的护理 EGFR-TKI引起的皮损以痤疮样皮疹为主，其表现形式类似于寻常痤疮，均表现为面部、头颈部、胸背部多发丘疹或脓疱疹，此类皮疹常伴有瘙痒、干燥和指甲改变。患者在服用TKI药物43天后出现全身瘙痒，全身皮肤大面积散在红斑，予外擦药物无缓解，后四肢皮肤出现多个散在水泡，大小不等。予皮肤特大换药每天一次，直至皮疹所致创面愈合。换药方法为：水泡用棉签沾取0.5%活力碘消毒，待干后，用10ml注射器抽吸泡内液体，外擦夫西地酸乳膏2%[5]，待药膏充分吸收后，创面外擦重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶[6]，然后用凡士林纱布包扎保护创面;皮肤皮疹处用0.9%生理盐水清洁后，外擦夫西地酸乳膏2%及重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶，暴露患处。遵医嘱配合使用抗生素静脉治疗。加强患者的健康宣教，督促患者剪短手指甲，避免搔抓加重皮肤感染。指导患者注意防晒，注意保持皮肤清洁卫生，温水清洁皮肤，避免使用含酒精成分的滋润霜。

2.3 疼痛护理 患者因全身大面积皮疹导致重度疼痛，严重影响患者的休息和活动。疼痛评分最高可达7分，遵医嘱指导患者口服盐酸羟考酮缓释片10mg，严格按照12小时给药一次，指导患者整片吞服，避免将药物掰开或捣碎服用。当患者出现爆发性疼痛时，遵医嘱指导患者口服盐酸吗啡片5mg。严密观察患者的疼痛评分，如若服药后疼痛控制不明显，则遵医嘱指导患者每12小时口服盐酸羟考酮缓释片至20mg，直至疼痛缓解。服药期间观察患者有无恶心呕吐、便秘等副反应，指导患者首次服药前饮温水5-10ml，有利于药液顺利到达肠胃内，减少恶心呕吐的发生[7] 。

2.4 心理护理 患者口服TKI治疗后疗效较好，后因TKI副反应导致停药，患者一方面担心停药后疾病进展，另一方面TKI所致副反应严重影响患者的日常生活质量，患者表现焦虑。因此，护士随时与患者进行充分的主动交流加深患者及家属与护土之间的理解和信任，与此同时，护士多与管床医生进行沟通，请医生参与到患者的心理护理中，及时主动向患者讲解疾病相关知识、治疗方案及注意事项，充分调动患者的依从性，保证各项治疗方案和疗程的顺利进行。张巧凤[8]指出重视恶性肿瘤患者心理特点，了解其心理和情感变化，有的放矢进行心理护理，是治疗恶性肿瘤患者的关键环节之一。护土通过亲切的语言、和善的态度、体贴的行动， 及时有效地对患者进行心理疏导和情感交流让患者看到生的希望，在精神上得到支持从而积极配合治疗，提高治疗效果，使疾病得到好转和恢复。

3 讨论

药物性皮疹是EGFR-TKI最常见的不良反应[9]，中度甚至重度的皮疹若未能得到及时正确的护理干预，不仅给患者带来痛苦，还会导致停药，从而使病情恶化。因此，做到早发现、早治疗，使患者能够得到及时有效的治疗和护理，至关重要。

参考文献：

[1]Siegel RL，Miller KD，Jemal A. Cancer statistics，2016[J].CA Cancer J Clin，2016，66（1）：7-30.

[2]Torre LA，Siegel RL，Jemal A. Lung cancer statistics [J].Adv Exp Med Biol，2016，893：1-19.

[3]Ettinger DS，Wood DE，Akerley W，et al. NCCN guidelines insights：non-small cell lung cancer，version 4.2016 [J]. JNatl Compr Canc Netw，2016，14（3）：255-264.

[4]蒋再静 抗结核药致肝损伤护理 [J].中国卫生标准管理，2017，（8）07，140-141

[5]叶丹，谢长生.表皮生長因子受体酪氨酸激酶抑制剂相关皮疹的中西医治疗进展[J/OL].肿瘤学杂志，2019，（3）：256-260

[6]赵阳，贺晓.重组牛碱性成纤维细胞生长因子凝胶联合短波理疗仪治疗面部敏感性皮肤的疗效观察 [J]中国皮肤性病学杂志，2018（9），1102-1106

[7]罗艳，廖光晶.盐酸羟考酮缓释片治疗食管癌伴癌痛的不良反应及护理效果观察 [J].临床合理用药，2017，（2）10，55-56

[8]张巧凤，恶性肿瘤患者的心理护理 [J].疾病监测与控制，2014（12），801-802

[9]Becker A，van Wijk A，Smit EF，et al. Side- Effects of Long- Term Administration of Erlotinib in Patients with Non-small Cell Lung Cancer[J]. J Thorac Oncol，2010，5（9）：1477-1480