腹腔镜腹股沟疝经腹腹腔镜疝修补术中出血原因及控制措施

缪红跃

【摘要】目的：探讨腹腔镜腹股沟疝经腹腹腔镜疝修补术中的出血原因和控制措施。方法：对我院在2018年2月至2019年2月期间收治的50名腹腔镜腹股沟疝修补手术患者的临床治疗资料进行回顾分析，记录全部患者手术中出血比较多的解剖部位，对全部出血部位数量进行统计，从而计算出出血部位所占比例。结果：本次研究中全部患者都完成手术，其中46名患者手术中出血较多，记录的出血部位为99个，其中睾丸血管31个，斜疝被盖21个，16个来自耻骨膀胱间隙，15个来自腹壁下血管，8个为输精管血管，5个是外侧髂窝间隙、2处来自耻骨梳韧带，1处为疝囊残端;超过85%的患者存在两处以上出血。结论：腹腔镜腹股沟疝经腹腹腔镜疝修补手术内必须要熟练的对腹膜外空间血管进行解剖，针对睾丸血管、耻骨后旁间隙以及斜疝被盖等出血可能性较大的部位，手术过程中要格外小心。

【关键词】腹股沟;疝;腹腔镜;出血

【中图分类号】R715      【文献标识码】A     【文章编号】2095-6851（2019）08-042-01

经腹腹膜前疝修补术（TAPP）手术过程中，主要影响因素为腹膜缝合、疝囊游离精索腹壁化和术中出血。前二点会明显延长手术时间，因此被很多人所关注;术中大出血状况很少会发生，出血量相对比较小，多数都是可以自行停止的，因此人们对术中出血的研究很少[1]。但是针对刚开始实行TAPP手术操作的医师，术中出血仍难以避免。对此本文对腹腔镜腹股沟疝经腹腹腔镜疝修复术中的出血原因和控制措施实行探讨。

1 资料和方法

1.1一 般资料 此次参与研究的50名患者中都接受TAPP手術，男47人，女3人，年龄36～62（44.1±6.6）岁;其中单侧疝24人，双侧疝4人;斜疝27人，直疝18人，股疝1人。

1.2 方法 所有患者均接受TAPP手术，依据医学界规定的相关手术操作规范来进行。

逐一观看50名患者手术视频，对手术中存在明显出血（明显出血定义：活动性出血，无法自行停止，出血后波及范围直径在3cm以上，出血后血液聚集量在2mL以上）的解剖位置进行记录，统计各解剖位置出血患者人数在全部出血部位中的占比和占所有患者人数的比例。

2 结果

全部患者均成功完成手术，时间（81.2±23.6）分钟，无中专成传统患者。50名患者共记录出血部位99个，其中只有4名患者不存在明显出血，其他的46名患者出血都较为明显。记录的出血部位为99个，其中睾丸血管31个，斜疝被盖21个，16个来自耻骨膀胱间隙，15个来自腹壁下血管及分支，8个为输精管血管，5个是外侧髂窝间隙、2各来自耻骨梳韧带，1处为疝囊残端;超过85%的患者存在两处以上出血。

3 讨论

睾丸同输精管血的出血和控制，腹横筋膜在进入腹股沟管后对精索内的结构产生包绕而出现了精索内筋膜。此外在腹股沟管的内平面中，输精管和睾丸血管也被腹横筋膜所包绕，紧贴在腹膜上，TAPP术中分离方向为外侧，越过疝囊成为锥形。可以说在出现腹股沟斜疝时，腹横筋膜会将输精管、疝囊和睾丸血管囊括于中。特别是疝囊颈部，疝内容物受到多次的刺激，造成该部位的腹膜增厚和粘连，从而难以和腹横筋膜分离。因此在分离疝囊和精索腹壁中，必须要破坏包绕腹膜的腹横筋膜结构才能对腹膜进行分离。这一过程知识利用撕扯钝性分离手段，极有可能会损伤睾丸血管、输精管等导致出血。

在操作中分离疝囊需要从外侧开始，将外侧睾丸血管从疝囊表面进行分离，切开内侧腹横筋膜，使得输精管从疝囊表面分开[2]。腹壁化输精管中，尽量避免损伤伴行性血管，分离过程中也不宜强行的撕扯，要纵行的切开包裹表面腹横筋膜，边切开边分离，如若遇到出血，可在不对输精管造成损伤的基础上，提起组织电凝来止血。

在将斜疝疝囊拖出缺损位置时，或是分离疝囊时，疝被盖或是疝囊出血偶有发生。斜疝被盖血管网丰富，血管壁薄且细，术中牵引和分离操作容易产生出血。特别是一部分患者的疝囊颈部有炎症刺激，导致血管出血了增生，出血的可能性更大。虽然多数出血能够自行停止，但是会造成局部解剖难度加大，而且提升了疝囊分离的难度。因此对于粗大血管可以先开展电凝，另外加上疝囊外的腹横筋膜会影响分离操作，因此可以先进行带电切开后分离，操作轻柔，找准间隙，避免重复操作。

分离Bogros间隙时应找准间隙，在无血管区分离，在耻骨后间隙，该间隙是无血管间隙，可以看到其主要是由疏松显微网状组织构成。向两边扩展空间，暴露耻骨联合和两边耻骨梳韧带，向下分离至膀胱耻骨间隙。此处的脂肪和结缔组织都很丰富，被称为耻骨后垫，并且其中有着丰富的膀胱和前腺周围静脉丛。由于向前和阴部静脉交通，向后同直肠静脉丛静脉丛相交通，因此出血后止血难度大。Retzuis间隙正中、耻骨下方、前列腺膀胱间有耻骨前列腺韧带或膀胱韧带，两个韧带间有阴茎背深静脉通过，位置较深并不会发生损伤出血。对这一空间进行处理时，实行带电分离，分离最好要在网状疏松组织间，遇到膀胱耻骨间隙内脂肪组织时要谨慎处理，出血后及时止血，防止对视野产生影响。

可见，腹腔镜腹股沟疝经腹腹腔镜疝修补手术必须要熟练的对腹膜外空间血管进行解剖，针对睾丸血管、耻骨旁观间隙以及斜疝被盖等出血可能性较大的部位，手术过程中要格外小心。

参考文献：

[1] 孙艳军，龚仁华，钟兴国，蔡军，刘学停，范育林，杨柳生，孙登群.耻骨肌孔解剖结构对腹腔镜腹股沟疝修补术的意义[J].武警医学，2016，27（12）：1193-1195.

[2] 宗华，潘凯，陶红光，秦杰，钱福永.腹腔镜腹股沟疝修补术中出血控制及解剖分析[J].中华疝和腹壁外科杂志（电子版），2016，10（01）：34-38.