流程优化在急性脑梗塞急诊溶栓的应用

廖桂生，曾 琨，陈汝德，马壮福，苏斌儒

(广东省东莞市第八人民医院东莞市儿童医院，广东 东莞 523320)

急性缺血性脑卒中(acute cerebral infarction，ACI)，是指各种原因导致的脑血管供血中断或不足，脑组织局部发生缺血缺氧性改变，从而出现相应的神经功能缺损表现。在我国，目前卒中的发病率已然超过了心血管疾病及肿瘤，成为第一死因。大量临床研究已经证实，急性缺血性卒中在发病早期接受静脉内重组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogeractivator，rtPA)溶栓治疗是最有效的治疗，治疗的疗效主要取决于发病到临床干预的时间窗[1]。近年来国内脑卒中静脉内溶栓率得到显著提高，但是由于溶栓的流程不够快，入院至开始溶栓平均时间(door-to-needle time，DTN)达到60 min的比率极低。当前我国卒中患者3 h内rt-PA溶栓率仅为1.6%，相比美国的7%仍有很大距离[2，3]。2018年美国最新指南中指出，溶栓治疗之前每缩短15 min，可以降低5%的院内病死率[4]。目前静脉溶栓治疗时间延迟的影响因素主要有就急诊流程繁琐、影像检查及实验室检查结果等待时间长、绿色通道运行不畅、患者及家属的溶栓决策延误等[5]。笔者通过采用非随机对照研究方法对就诊于东莞市某市级三级甲等医院的ACI患者的急诊溶栓流程优化前后的情况进行分析，现将分析结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2015年1月至2018年3月就诊于我市某三级甲等医院急诊的ACI患者188例，患者的纳入标准为：符合《中国急性期缺血性脑卒中诊指南2014》诊断标准：发病时间6～12 h。排除标准为：指南[6]中静脉溶栓部分的禁忌证为基础制订。其中2015年1月至2016年5月为急性脑梗急诊溶栓流程优化前阶段，共计76例，2016年6月至2018年3月为急性脑梗急诊溶栓流程优化后阶段，共计112例。两组患者在性别、年龄、既往史(高血压病、糖尿病、冠心病、心房颤动、吸烟、脑卒中)、空腹血糖、血脂、发病至就诊时间、溶栓前NIHSS评分等方面差异均无统计学意义 (P>0.05)，见表1，表2。所有患者均知情同意。并获得院内伦理委员会批准。

表1 两组患者一般情况对比

1.2 方法流程优化前组患者由急诊科医师接诊患者，邀请神经内科专科医师会诊后启动溶栓绿色通道，患者送CT检查后返回急诊抢救室由急诊医学科医师配合神经内科专科医师实施溶栓治疗。流程优化组患者由急诊科医师接诊患者，快速评估患者一般情况并完善相关检查，请神经专科医师提前准备到CT室会诊并评估患者溶栓前神经系统损伤情况，评估溶栓条件，由急诊科医师辅助神经外科医师在CT室附近溶栓治疗室实施溶栓治疗。两组患者静脉内溶栓后均接受神经内科一般治疗，如调脂、稳定斑块、控制血压、控制血糖等治疗。

表2 两组患者性别与既往史对比

1.3 观察指标两组患者的溶栓前及治疗后第7天(NIHSS)评分、改良Rankin评分(modifed Rankin Scale，mRS)、DTN时间、治疗后24小时出血性脑梗塞转化率、溶栓3个月后恢复良好比例 (mRS<2分)[7]和溶栓后3个月内病死率进行比较。

1.4 统计学方法应用SPSS 17.0 统计软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料，用-均数±标准差表示，采用t检验进行组间比较；不服从正态分布的计量资料，用中位数M (QR)进行表示，采用非参数检验Mann-Whitney U秩和检验进行组间比较；计数资料用百分比(%)表示，采用卡方检验进行组间比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 溶栓治疗效果比较流程优化组DTN时间更短，溶栓后3个月恢复良好比例更高，治疗后7天NIHSS评分更低。差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 流程优化前后静脉溶栓安全性及预后比较

2.2 两组安全性比较两组治疗后24 h出血性脑梗死转化率、治疗后3个月内病死率差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

静脉使用rt-PA溶栓是ACI治疗的基石，结合后期控制血压、高压氧治疗、康复治疗可显著改善患者的临床症状及预后。证据表明，静脉溶栓的治疗效果有明显的时间依赖性，从发病到治疗的时间窗越窄，患者预后越好。时间窗对于ACI患者十分重要，尽快启动静脉内溶栓是治疗的重点，为了减少院内延误，美国心脏协会/美国卒中协会 (AHA/ASA)的《急性缺血性卒中早期管理指南》要求患者DTN时间应控制在60 min以内。即使在国外，ACI静脉溶栓治疗在患者中的应用仍受到诸多限制，在社区医院，仅5%的ACI 患者能够得到及时有效的静脉rt-PA治疗[7，8]。一项关于我国脑卒中的调查资料显示，我国急性缺血性脑卒中患者接受rt-PA溶栓治疗，自就诊至完成头部CT检查、rt-PA静脉给药的平均时间分别为30分钟和90分钟[2]。目前国内多数医院在ACI 静脉溶栓治疗的急诊流程上有较长时间延误。笔者所在的医院自2016年7月起对急性脑梗塞急诊静脉溶栓流程做了优化，由经过严格培训的急诊医学科医师第一时间对可疑急性脑梗塞患者进行评估、完善相关检查及准备，并在CT室附近设置静脉溶栓治疗室，就近进行溶栓治疗，优化流程，缩短DTN时间。对比流程优化前后，患者DTN时间明显缩短，基本能达到DTN<60 min的要求。

本研究中，两组患者在溶栓治疗后均获得了不同程度的神经系统功能改善。两组患者溶栓治疗后7天NIHSS 评分较溶栓治疗前有明显改善，两组患者溶栓治疗后7天NIHSS 评分差异有统计学意义，说明流程优化后的急诊静脉溶栓治疗ACI患者对其神经功能改善优于流程改造前组，两组患者溶栓治疗后3个月内病死率差异无统计学意义，说明流程优化对改善急诊静脉溶栓治疗ACI患者神经功能预后的同时，并不增加总的病死率。

不同研究报道的静脉内溶栓后颅内出血发生率各不相同，大约为3%～18%[1，9，10]。本次研究显示流程优化前后的24 h出血性脑梗死转化率与之相吻合，且两组差异无统计学意义，说明在时间窗内，DTN与治疗后脑出血发生率无必然联系。另外，流程优化组治疗后3个月内病死率为6.25%，流程优化前组治疗后3个月内病死率为7.89%，与目前报道的10.2% 的死亡率相比[11]较低，表明随着溶栓经验的积累，在急诊就地启动静脉内溶栓治疗安全性较高。

本次研究结果证实，脑梗死急诊溶栓流程的优化可有效缩短DTN时间，不同程度地改善患者神经系统功能，改善其预后。