动态心电图对老年冠心病患者的诊断价值研究

蒋桂芳，魏 月

(四川省安岳县人民医院心电图室，四川 安岳 642350)

心肌缺血是指心脏的血液灌注减少，导致心脏的供氧减少，心肌能量代谢不正常，不能支持心脏正常工作的一种病理状态[1]。冠状动脉粥样硬化是心肌缺血的最常见原因[2]。流行病学研究发现，心肌缺血多发生在40岁以后，平均患病率约为6.49%，随着近年来人们生活水平提高，心肌缺血在我国的患病率呈逐年上升趋势。由于心肌缺血有发生心肌梗塞和猝死的危险，因此发现心肌缺血时应及早接受治疗[3]。冠状动脉造影是当前临床诊断心肌缺血的金标准，但属于有创性操作，可造成血管损伤、肾功能损害、严重心律失常、心包填塞、冠脉夹层等严重并发症，对于机体功能下降的老年人，发生并发症的风险更高。因此需要寻找一种新的检查方法，来提升老年心肌缺血患者的诊断安全性[4]。近年来有学者研究提出，动态心电图在心肌缺血患者早期诊断中具有较高准确率[5]。本次研究以冠脉造影为金标准，探讨动态心电图在诊断心肌缺血中的应用价值及该方法的优劣性，为实际临床应用提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料2015年8月至2017年12月就诊于本院的疑似心肌缺血老年患者共94例，其中男56例，年龄61～80岁[(76.20±5.71)岁]；女38例，年龄61～82岁[(75.80±5.70)岁]。征得所有患者及家属同意，签署知情同意书后开始本次研究。所有患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。诊断标准：冠心病和心肌缺血诊断均参照人民卫生出版社2010年发行的《临床冠心病诊断与治疗指南》[6]。纳入标准：①所有患者均疑似存在心肌缺血；②肝、肾、肺等其他实质性脏器功能无异常；③年龄>60岁；排除标准：伴有其他传染性、血液性及恶性肿瘤疾病；免疫功能、凝血功能无异常；智力障碍和精神障碍。所有患者了解研究内容，自愿参与并签署知情同意书。

1.2 方法所有患者入院后均完善相关检查，包括血尿常规、心脏彩超等，根据临床症状及既往病史明确冠心病诊断。所有患者先行常规心电图检查，入室后患者呈平卧位，沟通指导其放松身心，尽量保持心态平和，使用Burdick ECG-9130P型12导联连续描记，纸速25 mm/s，增益10 mm/mV，保证记录纸不受干扰、图像清晰。常规心电图检查ST段抬高导联出现短暂或永久性T波倒置则存在心肌缺血，结束后即可开展动态心电图检查，采用12导联动态心电图(H-Seribe ⅡHOTLETER分析系统)，仪器及配套设施均购自美国Mortara公司。检查过程中医师和护理人员需要详细记录受检者24 h内活动状态及病情变化情况，记录ST段变化，心肌缺血诊断参照美国心脏学会推荐的动态心电图诊断指南：J点后，基线ST段高于等电位、超过60 s持续处于水平方向或下斜方向，超过60 s持续出现ST段降低。同时给予所有患者冠状动脉造影检查，患者首先接受Judkins法排查，选择合适角度对左右冠状动脉进行造影，造影结果显示冠脉狭窄程度>55% 即为心肌缺血阳性[7]，同时对患者冠脉周围旁支血管进行检查，超过两支可明确为多支病变。

1.3 观察指标比较冠脉造影、动态心电图和常规心电图诊断结果，分析不同方法诊断心肌缺血的阳性率、敏感度、特异度和准确率。根据动态心电图患者日间、夜间起始心率计算ST段下移次数、下移幅度及ST段下移持续时间，比较日间、夜间起始心率差异、心肌缺血时间和ST段位移；记录患者心肌缺血症状发作时心率、ST段下移情况。

1.4 统计学方法使用统计学软件SPSS 19.0处理数据。以均数±标准差表示计量资料，组间比较采用t检验；率(%)表示计数资料，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三种诊断方法比较冠状动脉造影结果显示，67例(71.28%)患者存在心肌缺血；而动态心电图诊断结果显示，94例患者中，71例为心肌缺血阳性(75.53%)；常规心电图检查结果显示，94例患者中75例为心肌缺血阳性(80.85%)。见表1。诊断敏感度、特异度及诊断准确率比较，冠脉造影与动态心电图比较差异无统计学意义(P>0.05)，常规心电图与其他两种方法比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2.2 动态心电图显示患者日间、夜间心率差异及ST段位移情况比较冠心病心肌缺血患者起始心率比较，日间起始心率显著高于夜间起始心率(P<0.05)；日间心肌缺血持续时间显著短于夜间持续时间(P<0.05)；ST段位移情况比较，日间位移明显短于夜间，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表1 动态心电图与常规心电图诊断准确率、敏感度和特异度比较 (%)

表2 冠心病心肌缺血患者日间、夜间起始心率、心肌缺血时间及ST段位移情况比较

2.3 动态心电图显示患者心肌缺血发作前后患者心率及ST段下移幅度比较67例心肌缺血患者症状发作前心率检测结果明显低于症状发作后(P<0.05)；心肌缺血发作前ST段下移幅度也明显低于发作后，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 心肌缺血发作前后患者心率及ST段下移幅度比较

3 讨论

近年来生存环境、饮食作息规律及生活方式改变和人口老龄化等因素，老年冠心病发病率逐年增加，严重影响患者生活质量[8]。除冠心病外，其他如高血压、高血脂等疾病同样可引起心肌缺血。心肌缺血可引起缺氧、引发其他心脏疾病(如缺血性心肌病)以及猝死，早期诊断、治疗对心肌缺血患者的重要意义。由于心肌缺血早期患者可能无明显症状表现，极易被患者忽视，仍由其发展可能引发严重后果，如何提升心肌缺血患者早期检出率是许多临床学者研究的重点[9]。

本次研究选取就诊于本院的94例冠心病患者作为试验对象，94例患者均有疑似心肌缺血症状出现，研究期间分别给予所有患者动态心电图检查和冠状动脉造影检查，结果显示，动态心电图与冠脉造影诊断准确率、敏感度和特异度比较差异无统计学意义，证实动态心电图应用于心肌缺血诊断中确有一定价值。冠脉造影是目前临床公认的冠心病诊断“金标准”，在冠状动脉病变检查中优势显著，显影效果好，假阳性和假阴性率都很低，并且在术中一旦发现问题，可以紧接着造影术后开展支架植入术，既能发现问题，又能及时迅速的解决问题。但冠状动脉造影术也并非完美，也有一些缺陷：首先，尽管它属于微创技术，但仍会对受检者机体造成一定创伤，虽然概率较低，但仍然不排除术中发生并发症的风险；其次是检查费用相对较高，单纯行一个冠脉造影的费用可能超过4000元，很多患者可能无法承担这一笔检查费用，所以急需寻找一种准确率、安全性较高且操作方面的检查诊断方法，来满足广大患者的需求[10]。

近年来，动态心电图在临床中的应用越来越广泛，受到广大患者及医务人员的一致好评[11]。传统心电图在对冠心病类疾病进行诊断时，仅测定一段时间内患者的心电图变化，无法进行长时间诊断，更加无法在患者活动过程中进行监测，这是导致最终诊断结果与实际病情差异过大的主要原因[12～14]。随着近年来24 h动态心电图的推广及应用，冠心病的诊断准确率得到明显提升，动态心电图能在24 h内密切监测患者心功能状态，包括运动、睡眠、休息等不同状态，无明显表现的突发性和短暂性心肌缺血症状均能明确显示，显著提高了心肌缺血的早期检出率[15，16]。本次研究还对冠心病心肌缺血患者日间、夜间起始心率及ST段位移情况进行检测比较，结果显示心肌缺血患者夜间起始心率明显低于日间起始心率，夜间心肌缺血症状持续时间明显长于日间，患者日间ST段位移情况也明显短于夜间，以上数据显示，冠心病患者在夜间发生心肌缺血的概率更高，提示应当加强冠心病患者的夜间管理。相较于夜晚，人白天进行的体力和脑力活动较多，儿茶酚胺及皮质激素的分泌量更大，血小板聚集水平升高、抗凝血酶水平降低，因此患者日间心肌缺血持续时间短于夜间[17]。ST段下移一直是心肌缺血诊断的主要依据之一，根据动态心电图所显示的ST段变化情况可以明确心肌缺血患者的症状表现，并以此制定相应的控制措施，对提升患者治疗效果也有积极意义。王士芳等[18]将收治的120例疑似心肌缺血性冠心病患者作为研究对象，分别给予所有患者平板运动试验、12导联动态心电图检查和冠脉造影，结果显示12导联动态心电图诊断冠心病的准确率、敏感性和特异性与冠脉造影检测结果比较无明显差异，检出率比较也无明显差异，得出结论：12导联动态心电图应用于心肌缺血性冠心病早期诊断中效果显著。虽然研究方法有一定差异，但以上学者与本次研究结论均证实了动态心电图在诊断老年心肌缺血中的实际临床价值。

综上所述，动态心电图应用于老年冠心病心肌缺血患者早期诊断中效果显著，具有操作简便、准确率高、安全无创的优点，对提升心肌缺血患者治疗效果有积极意义，值得推广。