不同直径股骨头假体在股骨头坏死患者全髋关节置换术后早期不稳定翻修术中的应用

程 勇，李全义，程 莹

(1.陕西能源职业技术学院，陕西 西安 710613；2.陕西省人民医院骨科，陕西 西安 710068；3.陕西冶金医院，陕西 西安 710043)

全髋关节置换术是临床上治疗髋关节疾病的有效手段之一，是缓解髋关节疼痛、恢复关节功能唯一的、最佳的治疗方法[1，2]。理论上股骨头假体的头颈比率越大，术后髋关节活动范围越大，关节功能越好，因而大直径球头设计的金属对金属全髋关节置换假体应运而生，并在临床上取得了满意的效果[3～5]。本文探讨不同直径股骨头假体在股骨头坏死患者全髋关节置换术后早期不稳定翻修术中的应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2015年6月至2017年4月陕西省人民医院收治的82例全髋关节置换术后早期不稳定接受翻修术的股骨头坏死患者。纳入标准：①均为股骨头坏死患者；②行全髋关节置换术后发生早期不稳定，于全髋关节置换术后6个月内接受首次翻修治疗，且翻修成功者；③年龄22～75岁；④无合并严重的心、肝、肾等重要脏器损伤。排除标准：①意识障碍者；②凝血功能异常者；③合并重度骨质疏松，患侧外展肌力减弱或丧失者；④合并糖尿病、血液系统疾病患者；⑤患者一般资料、临床及随访资料不完整者。根据使用的金属头直径不同分为观察组和对照组各41例。观察组男31例，女10例；年龄22～74岁[(52.68±8.59)岁)；全髋关节置换术至翻修时间1～5月[(3.22±0.57)月]；病变部位：其他5例，左侧12例，右侧24例。对照组男30例，女11例；年龄22～75岁[(52.53±8.61)岁)；全髋关节置换术至翻修时间1～5月[(3.18±0.67)月]；病变部位：其他4例，左侧13例，右侧24例。两组性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。本研究经医院伦理委员会批准同意执行，患者及家属对本次研究知情并签署同意书。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法患者均采用气管插管复合全身麻醉。患者取仰卧位，于术前患髋正位X射线片上采用Depuy公司的模版进行初步测量并估计假体大小尺寸。观察组采用Depuy公司第4代ASRTMXILead系列的生物型大头径人工全髋关节，假体直径36 mm，对照组采用非骨水泥钛合金-聚乙烯内衬假体，假体直径为28 mm。采用后外侧切口，术中充分暴露髋臼并切除其周围残余的圆韧带以及盂唇，清除髋臼周围骨赘，锉磨髋臼使之与髋臼假体相对应，患者行前倾15°～20°、外展45°压配固定、安装髋臼杯。试模测试髋臼的大小后选择较试模大1～2 mm的真臼假体植入髋臼中，并选择等径假体，观察组的股骨头型号须注意与髋臼假体相匹配，股骨头上钻孔，冲洗，骨水泥固定，植入检查髋关节的稳定性。查无活动性出血后，置入1枚引流管，无菌敷料包扎切口。测量髋臼为54～57 mm，股骨头为48～51 mm。术后常规应用抗生素1周，留置负压引流管1～2 d后拔除，术后1周使用步行器部分负重行走，4周后患肢负重行走。

1.3 观察指标①两组手术时间、术中出血量、住院时间、术后髋关节开始活动时间。②两组术后8周髋关节功能评分以及总体疗效比较，采用Harris评分标准[6]：以患者的关节活动5分、痛疼程度44分、畸形4分、关节功能47分对髋关节功能进行综合评分，总分100分。90～100分为优秀；80～89分为良；70～79分可；<70分差。③两组金属离子浓度。④两组术后均随访1年，比较患者术后1年关节活动度及假体脱位、假体磨损情况。术后1年假体直径减小≥1 mm即判定为假体磨损[7]。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0软件进行数据处理。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术及术后情况比较两组手术时间、术中出血量、输血量、术后引流量、住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组手术及术后情况比较

2.2 两组术后8周髋关节功能评分比较观察组术后8周痛疼评分、功能评分、活动评分、畸形评分、Harris评分均高于对照组(P<0.05)，见表3。

表3 两组术后8周髋关节功能评分比较 (分)

2.3 两组金属离子浓度比较观察组钴离子和铬离子浓度低于对照组(P<0.05)；两组钼离子比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组金属离子浓度比较(ng/ml)

2.4 两组术后随访结果比较观察组术后1年关节活动度、假体磨损率高于对照组，假体脱位率低于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组术后1年关节活动度、假体脱位率、假体磨损率比较

2.5 不同直径股骨头假体术前与术后X射线检查影像学资料如图1所示，术前可见变形和塌陷股骨头，其关节间隙变窄或消失；术后可见股骨假体位置良好无脱位，锥度磨损及摩擦界面磨损较多。

图1 不同直径股骨头假体术前与术后X射线片 a、c、e为术前图像；b、d、f为术后图像；a、b为小直径；c、d、e、f为大直径

3 讨论

3.1 全髋关节置换术不同直径股骨头假体概述全髋关节置换术作为治疗晚期股骨头坏死的手段之一，其临床治疗效果已被临床所证实[8]。80年代末期，新的金属假体设计出现，该设计具有金属对聚乙烯假体所不具备的优良的关节负重面间隙、改良的金属硬度以及特殊流体润滑机制[9，10]。改进后的第2代金属对金属假体活动范围甚至可达144°～168°。郭文彤等通过计算机模型研究认为，较低的股骨假体头颈比率可能由于假体碰撞而使活动范围减小，股骨颈直径增加2 mm可以降低活动范围 1.5°～8.5°[11]。故理论上股骨假体的头颈比率越大，髋关节活动范围越大，关节功能越好，若只减小股骨假体柄的直径，会增加假体柄折断风险，故加大股骨头假体的直径为较好的选择[12]。赵德伟等人[13-14]也认为较大直径的股骨头假体可以提供理论上的优势，能提供较好的关节活动度。

3.2 不同直径股骨头假体翻修对全髋关节置换术后股骨头坏死患者髋关节功能影响本研究对股骨头坏死的患者使用不同直径股骨头假体进行全髋关节置换术，在髋关节功能的比较中，可以发现，大直径股骨头假体在股骨头坏死患者全髋关节置换术后早期不稳定翻修术术后8周痛疼评分、功能评分、活动评分、畸形评分、Harris评分均明显高于对照组患者，大直径股骨头假体在股骨头坏死患者中钴离子和铬离子浓度明显较低，说明用36 mm直径股骨头假体翻修对于改善患者术后长期髋关节功能具有更为积极的意义。其原因是由于大直径股骨头假体能够减少假体与假体间、假体与髋骨间碰撞，增加假体与髋骨边距离，保证假体与髋臼结合的稳定性，从而有效降低假体脱位风险[15～17]。本研究采用36 mm直径股骨头假体翻修的患者术后1年假体脱位率低于采用28 mm直径股骨头假体翻修的患者，印证了上述结论。36 mm直径股骨头假体能够在提升髋关节摆动角度的同时，促进髋关节外旋和屈曲能力的改善，故本研究采用36 mm直径股骨头假体翻修的患者术后1年关节活动度明显优于采用28 mm直径股骨头假体翻修的患者。

3.3 不同直径的股骨头假体翻修患者术后随访和影像学结果在随访中发现，采用36 mm直径股骨头假体翻修的患者术后1年假体磨损率高于采用28 mm直径股骨头假体翻修的患者，X射线影像学结果可见术后股骨假体位置良好无脱位，锥度磨损及摩擦界面磨损较多。与刘大旭[18，19]等研究结果一致，考虑与股骨头假体直径的增加需缩减假体间衬垫厚度有关。由于长期磨损可导致骨溶解，引发假体骨性结构力学性能下降甚至假体松动，因此，如何有效避免大直径股骨头假体术后松动方为进一步保证手术效果的关键[20]。随着近年来陶瓷材料的不断成熟，其良好的生物相容性、出色的耐磨损性能为假体磨损量的控制提供了可能。此外，本研究认为，在今后的临床实践中，可在应用大直径股骨头假体的同时，尽可能减小外展角、前倾角，以进一步改善假体磨损问题[21]。

综上所述，大直径股骨头假体在股骨头坏死患者全髋关节置换术后早期不稳定翻修术中发挥了良好的疗效与安全性，对患者髋关节功能、关节活动度的改善以及假体脱位率的降低均具有积极意义，但大直径假体存在一定的磨损风险，需加以重视。本研究存在样本含量级观察时间较短等不足之处，不能完全说明大直径股骨头假体在股骨头坏死患者全髋关节置换术后早期不稳定翻修术中的优势，值得进一步深入研究。