胸腰椎患者骨折术后后凸畸形发生情况及影响因素分析

何伦相，吴大国，陈 强

(四川省达州市中西医结合医院综合外科，四川 达州 635000)

胸腰椎骨折是常见的骨折类型，其中以胸腰交界处骨折多见，在胸椎至腰椎的移行区域，胸椎活动度较小而腰椎稳定性强，在人体活动时，产生的应力集中在于交界处，易受到旋转负载的破坏，使得腰椎更容易发生损伤[1～3]。目前对于腰椎骨折主要以外科手术治疗为主，外科手术及时、有效复位并固定骨折部位，并降低椎管内压力，改善患者预后。在临床中，胸腰椎骨折手术后有较小部分患者会出现后凸畸形，临床症状常表现为腰背部疼痛、多样性神经损伤，随病程时间的延长，严重者可发生瘫痪，故研究影响骨折手术后患者发生后凸畸形的因素可降低患者出现后凸畸形率，同时对保障患者手术后正常生活质量水平意义重大[4，5]。本研究探讨胸腰椎患者骨折术后后凸畸形发生情况及影响因素，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2015年9月至2017年11月我院收治的131例胸腰椎骨折患者。纳入标准：①经过影像学检查(CT/MRI)或手术确诊为胸腰椎骨折者；②临床资料、影像学资料完整者；③年龄≥18岁者。排除标准：①未行外科手术治疗者；②合并恶性肿瘤、严重血液系统疾病、自身免疫系统疾病者；③非初次手术均为后路手术者。男96例，女35例；年龄20～56岁[(40.15±6.36)岁]；骨折至手术时间0.7～10天[(0.88±0.31)天]；骨折原因：交通事故伤者43例，高处坠落伤者37例，重物砸伤者19例，外界暴力伤害者32例。

1.2 研究方法收集患者临床资料，包括年龄、性别、手术方式、骨折类型、骨折原因、术后是否发生后凸畸形、后凸畸形 Cobb角、服用药物史、骨密度、手术前日本骨科协会评估治疗评分(JOA)等，患者进行外科手术后均随访6个月，随访方式包括电话随访、回院复查、短信随访等，计算131例患者手术后出现后凸畸形的百分率，后凸畸形诊断：患者进行胸腰椎正、侧位平片检查或MRI检查，观察椎体后凸角角度，即骨折椎体邻近上一个椎体上终板和邻近下一个椎体下终板之间的夹角，以后凸角角度≥30°判断为出现后凸畸形。JOA总评分最高为29分，最低0分，分数越低表明功能障碍越明显。根据患者手术后是否发生后凸畸形，将患者分为未发生后凸畸形组及发生后凸畸形组，分析影响胸腰椎骨折患者术后后凸畸形发生的危险因素。

1.3 统计学方法采用SPSS 18.0软件分析数据。计量资料比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验；影响因素分析采用多元Logistic回归分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 131例胸腰椎患者手术后后凸畸形的发生率

17例患者手术后发生后凸畸形，发生率12.97%；后凸畸形 Cobb角31°～71°[(45.26±5.19)°]。

2.2 未发生后凸畸形组与发生后凸畸形组单因素分析两组年龄、骨密度、合并椎体后壁骨折、长期使用糖皮质激素、手术入路方式、术前JOA总评分比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 未发生后凸畸形组与发生后凸畸形组单因素分析

2.3 胸腰椎骨折患者手术后后凸畸形发生的影响因素分析骨密度(<-2.5 g/cm2)、合并椎体后壁骨折、长期使用糖皮质激素、术前JOA总评分(≤18分)是影响胸腰椎骨折患者手术后后凸畸形发生的独立危险因素(P<0.001)，见表2。

表2 胸腰椎骨折患者手术后后凸畸形发生的影响因素分析

3 讨论

胸腰椎骨折指发生在所有胸椎、腰椎的脊柱骨折，其中以第11胸椎至第3腰椎骨折较为多见，在本组研究中，胸椎骨折者71例，腰椎骨折者60例，其发病率并未有明显差别，从生物学特点角度中可知腰椎椎体骨小梁排列方式与椎体压力相一致，在椎体前缘为基底的基础中，椎体中心处于受力部，在受力分布中呈现一个环形锥形区，在椎体在受到暴力作用中，胸腰椎段将出现压缩性骨折。骨折的出现直接引起胸椎后凸畸形，相对腰椎前凸角度下降，在此基础上，引起脊柱受力重心前移，该情况主要可引发新椎体骨折，此外也可加重椎体后凸畸形。胸腰椎骨折在影像学检查中，通过观察椎体上缘骨皮质的完整性、骨小梁结构、三柱的解剖结构、骨折椎管形态、椎管程度及骨小梁断裂程度等，可进行治疗方案的制定，稳定的脊柱骨折可以采用非手术保守治疗，但是实际情况通常较复杂。临床中手术入路方式为前路及后路，既往有学者报道，手术入路方式的选择，与手术后患者后凸畸形的发生肯可能存在一定相关性[6]。本组研究在整理131例胸腰椎患者骨折术后患者的临床资料后，发现共17例患者出现了后凸畸形，后凸畸形发生率12.97%。

本研究发现骨密度<-2.5 g/cm2、合并椎体后壁骨折、长期使用糖皮质激素、术前JOA总评分≤18分是影响胸腰椎骨折患者手术后后凸畸形发生的独立危险因素，后凸畸形者 Cobb角在31°～71°，平均后凸畸形 Cobb角(45.26±5.19)°，事实上既往诸多文献研究认为[7]，胸腰椎骨折患者术后发生后凸畸形的共同的生物力学因素为骨折的初始稳定性没有良好的重建或重建后未获得良好的维持，这也是是合并椎体后壁骨折者易出现后凸畸形的原因。受我国中老年人相关知识缺乏及不良生活习惯的影响，中年人群合并骨质疏松症的比例较高，骨密度是评估患者骨质疏松的重要指标之一，Buchowski[8]、李良辰[9]等学者报道，胸腰椎骨折者手术后，骨密度是骨质疏松性胸腰段脊柱骨折患者经手术治疗后临近椎体再骨折的发生的重要影响因素，在骨流失大于骨形成较多的单向发展过程，骨量下降同时其骨密度直接影响了椎体后期稳定性，在长期缺乏致密的骨小梁支持中椎体受力不均，致使后凸畸形的发生。

JOA评分主要用于评价人体功能性障碍，临床中长于手术前采用JOA评分对胸腰椎骨折患者进行初步预后及病情严重程度评估，JOA评分较低者，功能障碍严重程度高，通常外科手术难度较大且术后恢复较慢。胸腰椎患者在接受骨折术后，糖皮质激素作为一类的调节分子，可直接作用于成骨、破骨细胞，抑制并降低了成骨、破骨细胞的形成，阻碍组织修复，骨基质的形成过程出现障碍[10，11]，另一方面，既往文献研究认为[12]，糖皮质激素的使用影响了椎体与血管的容积、表面积，这与骨折愈合时间的长短直接相关。基于此，对于合并骨密度<-2.5 g/cm2、长期使用糖皮质激素者，进行抗骨质疏松治疗、暂停或降低糖皮质激素服用量对降低术后后凸畸形发生意义重大。

胸腰椎患者骨折术后后凸畸形发生率较低，骨密度较低、合并椎体后壁骨折、长期使用糖皮质激素、术前JOA总评分较低是影响胸腰椎骨折患者手术后后凸畸形发生的危险因素。本组研究存在不足之处为研究样本量较少，研究结论仍然需要扩大样本量进行进一步探讨。