肺炎支原体肺炎患儿血清急性时相反应蛋白水平与疾病严重程度的相关性分析

李 晶，毕凌云，任一帅，朱凤莲

(新乡医学院第一附属医院小儿内科 a.三病区，b.四病区，河南 新乡 453000)

肺炎是导致住院患儿死亡的主要原因，其中肺炎支原体、肺炎链球菌及呼吸道合胞病毒是目前流行趋势最广泛的小儿肺炎病原体。肺炎支原体肺炎(MPP)是小儿社区获得性肺炎的重要组成部分，尤其好发于学龄前及学龄期儿童，由于支原体能借助飞沫以气溶胶微粒的形式传播，宿主一旦暴露于幼儿园、学校等人员密集场所，可引发小范围地区流行长达1年之久[1]。MPP患儿多表现出发热、咳嗽、喘憋、呼吸困难等症状，多可通过大环内酯类抗生素为主，糖皮质激素、四环素或氟喹诺酮类药物为辅取得较为理想的疗效[2]，但部分患儿经过一段时间规范治疗后病情仍保持迅速发展趋势，肺部受累范围扩大甚至影响到肺外脏器，如处理不当可留下诸多后遗症，对其预后极为不利。尽管如此，重症/难治性MPP早期症状并不典型，且目前临床尚未就其诊断、评估标准取得共识，故识别与治疗不具备针对性，加之对病理机制的了解亦停留在免疫反应及致炎分子的基础研究上[3]，实际应用于临床早期筛查重症/难治性MPP意义不大。本研究拟利用不同严重程度MPP对患儿机体应激反应造成影响差异，对不同条件病情MPP患儿血清急性时相反应蛋白水平进行测定，并探索其相关性，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料2016年4月至2018年3月我院收治的124例MPP患儿，纳入标准：①符合MPP相关诊断标准者[4]；②年龄≤12岁者；③临床资料保留完整者。排除标准：①诊断为其他病原体引发肺炎或混合感染者；②合并结核病、支气管哮喘肝肾功能异常或营养不良者；③既往存在免疫系统、凝血纤溶系统功能障碍或原发性肺外疾病者。本组男68例，女56例；年龄1～12岁[(5.48±2.64)岁]；病程为7～28 d[(17.62±3.57)d]；体温(38.27±0.53)℃。

1.2 方法所有患儿均于确诊后采集空腹状态下静脉血样5 ml，于30 min内低温下经凝血、离心分离出血清保存，血清样品6 h内送检；采用C反应蛋白(CRP)、α1-酸性糖蛋白(α1-AGP)、结合珠蛋白(HP)、铜蓝蛋白(CP)对应试剂盒(购自美国R&D Systems公司)，行酶联免疫吸附试验(ELISA)，由固定的实验室专科实验员严格按照说明书分别依次进行加样、稀释、抗体标记、洗板、酶标仪检测(Thermo Fisher Scientific公司提供的Multiskan MK3型酶标仪)、绘制标准曲线及计算浓度等操作。将患儿按以下条件分组：①住院时间是否≤2周；②累及肺段范围比例是否介于1/3～2/3；③是否伴严重肺内并发症(包括胸腔积液、肺不张、支气管扩张、坏死性肺炎、肺脓肿、闭塞性细支气管炎等在内的任一并发症)；④是否存在肺外脏器受累情况(包括心、脑、肝、肾、消化道、血液循环等肺外系统)

1.3 统计学方法采用统计学软件SPSS 20.0分析数据，计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采取单因素方差分析，相关性分析采用Pearson相关系数模型。P<0.05为差异有统计学意义；根据各分组条件绘制受试者工作特征(ROC)曲线，读取曲线下面积(AUC)评价各指标诊断效能。

2 结果

2.1 不同住院时间患儿血清急性时相反应蛋白水平比较不同住院时间MPP患儿血清CRP、α1-AGP、HP、CP水平比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 不同累及肺段范围患儿血清急性时相反应蛋白水平比较不同累及肺段范围患儿血清CRP、α1-AGP、HP、CP水平比较差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 不同住院时间MPP患儿血清CRP、α1-AGP、HP、CP水平比较

表2 不同累及肺段范围MPP患儿血清CRP、α1-AGP、HP、CP水平比较

2.3 不同伴严重肺内并发症情况患儿血清急性时相反应蛋白水平比较伴严重肺内并发症MPP患儿血清CRP、α1-AGP、HP、CP水平高于无严重肺内并发症者(P<0.05)。见表3。

表3 不同伴严重肺内并发症情况MPP患儿血清CRP、α1-AGP、HP、CP水平比较

2.4 不同肺外脏器受累情况患儿血清急性时相反应蛋白水平比较有肺外脏器受累MPP患儿血清CRP、α1-AGP、HP、CP水平高于无肺外脏器受累者(P<0.05)。见表4。

表4 不同肺外脏器受累情况MPP患儿血清CRP、α1-AGP、HP、CP水平比较

2.5 MPP患儿血清急性时相反应蛋白水平与疾病严重程度的相关性分析MPP患儿血清CRP、α1-AGP、HP、CP水平与住院时间无相关性(P>0.05)，与累及肺段范围、肺外脏器受累、伴严重肺内并发症情况呈正相关(P<0.05)。见表5。

表5 MPP患儿血清CRP、α1-AGP、HP、CP水平与疾病严重程度的相关性分析

2.6 各指标评估MPP严重程度的诊断效能分析

ROC曲线显示，血清CRP、α1-AGP、HP、CP水平评估累及肺段是否超过2/3的AUC分别为0.941、0.879、0.930、0.738，评估有无严重肺内并发症的AUC分别0.918、0.746、0.819、0.673，评估有无肺外脏器受累的AUC分别为0.946、0.905、0.955、0.740，见图1～图3。

图1 各指标评估累及肺段范围的ROC曲线

图2 各指标评估严重肺内并发症的ROC曲线

图3 各指标评估肺外脏器受累的ROC曲线

3 讨论

急性时相反应蛋白是机体应激反应的直接体现，在发生感染、组织受损及免疫功能异常时，炎症反应可刺激肝脏大量合成并释放该类物质，且已证实对抑制炎症、调节免疫有重要意义[5]。MPP作为呼吸系统疾病，能通过显著影响血气、凝血等血液系统因素，随即触发全身性的应激机制，现就患儿血清中各类急性时相反应蛋白是否与疾病严重程度存在必然联系作如下讨论。

CRP作为临床应用最广泛的急性时相反应蛋白类型，通常认为能在肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)介导下由肝脏产生，因能与C-多糖特异性结合而得名[6]，结合形成的复合体在钙离子作用下，能与细胞膜表面的磷酸胆碱进一步组合，从而激活补体系统，以改善单核-巨噬细胞及淋巴细胞功能并协同参与非特异性免疫过程。据相关文献报道，血清CRP在MPP发病后数小时可出现急剧上升趋势，且因代谢的半衰期仅有4～6 h[7]，在病情受到控制、好转且呼吸系统结构、功能逐渐转归正常时，亦能迅速回归正常范围，因此适合于MPP早期诊断。本研究结果显示，MPP患儿血清CRP与住院时间无相关性，而与累及肺段范围、伴严重肺内并发症及肺外脏器受累情况均呈现良好正相关性，这表明无法通过血清CRP水平对MPP患儿住院时间进行预测，可能与住院时间受到干预措施、家长主观意识等诸多因素的影响有关。有关学者发现，51.6%的耐大环内酯类MPP患儿检测出A2063 g基因突变[8]，血清CRP水平可独立预测该类患儿采取规范药物方案治疗的有效性。

α1-AGP属于人体内兼具高含糖量与强酸性的糖蛋白，分子量约为40 kDa，由1条含181个氨基酸残基的多肽链及肽链N端的5条多糖链组成[9]，由于构成较为复杂，不同环境下表现出不同的构象与功能。相关研究表明，α1-AGP主要由肝脏Kupffer细胞合成，健康儿童体内血液中含量较低，且处于结合状态，一旦受到轻微感染、肿瘤、免疫异常等因素激活后，可发挥抗血小板、抑制红细胞破裂、促进成纤维细胞增殖及调节细胞免疫反应的生理功能，在小儿脓毒症等感染性疾病早期诊断中有一定临床价值[10]。本研究中，血清α1-AGP与MPP患儿累及肺段范围、伴严重肺内并发症及肺外脏器受累情况表现出显著正相关，提示血清α1-AGP水平可从侧面反映出MPP患儿肺部受累情况，可为影像学检查时依从性不佳患儿的早期诊断提供依据。曾惠清等[11]在研究中指出，心肺高负荷工作是引起患者机体产生过度应激而致使血清α1-AGP变化的主要原因，结合本研究结论可知透过该指标能一定程度表征不同MPP严重程度患儿心肺功能受到的影响。

HP被归为典型的血清球蛋白，由肝脏主要合成并进行代谢，是由2条α轻链与2条β重链构成的四聚体结构，其中2条β重链完全一致，因而HP的多态性主要依赖于2条α轻链的遗传变异[12]。有学者指出，HP可通过结合游离血红蛋白形成稳定的大分子复合体，在创伤、感染等急性因素引发红细胞破裂时，避免血红蛋白透过肾小球基底膜对肾脏造成损害[13]，加之其具备的抗自由基、抗脂质过氧化及促进血管生成等作用，对促进机体自修复进程有积极意义。本研究发现，MPP患儿血清HP与累及肺段范围、伴严重肺内并发症及肺外脏器受累情况呈良好正相关性，这表明血清HP水平升高可推测MPP患儿伴有较为严重肺内并发症，临床监测需引起足够重视。部分专家却认为，急慢性感染均可引发血清HP水平上升，且因其具备不同表型，抗氧化、促血管生成及免疫调节的功能亦存在不同侧重，故难以评判其在MPP患儿病情变化的过程中发挥作用的大小[14]。

不同于上述3类急性时相反应蛋白，健康人体血液系统内维持有一定浓度CP，负责主要的铜元素运输工作，但仍将在机体响应遭受的损伤及感染时表现出过度表达征象，对血液凝固、血管生成、抗氧化及铁元素平衡等机制有较强促进作用[15]。在诸如支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等呼吸系统疾病研究中，疾病导致的机体氧化/抗氧化失衡表现为CP迅速上升，与血清超氧化物歧化酶(SOD)水平呈正相关，而与血清丙二醛(MDA)水平构成负相关[16]，提示可减少机体受到的过氧化损伤。本研究还发现，血清CP水平与MPP患儿累及肺段范围、伴严重肺内并发症及肺外脏器受累情况表现为显著正相关，说明MPP病情恶化引发肺外脏器受累可全面增强机体受到的氧化应激损伤，患儿通过增强CP表达起到对机体的保护作用。李静等[17]推测，由于CP能通过与髓过氧化物酶(MPO)结合为复合物，改变其构象并阻断底物与MPO活性位点接触产生活性氧簇(ROS)，其二者任一水平剧变均可引起另一指标代偿性改变，因此借助MPO/CP比值能同时描述氧化/抗氧化平衡状态及中性粒细胞功能更为适宜。

综上所述，MPP患儿血清急性时相反应蛋白水平与累及肺段范围、伴严重肺内并发症及肺外脏器受累情况存在显著相关性，对临床早期评估病情严重程度有一定借鉴价值。