罗哌卡因切口浸润对椎间盘源性腰痛行PLIF术患者全身麻醉效果的影响

谢鹏，樊航行

(1.西安高新医院，陕西 西安 7100000；2.铜川市人民医院，陕西 铜川 727000)

椎间盘源性腰痛(discogenic low back pain,DLBP)发生与椎间盘纤维化撕裂、椎间盘内相关物质刺激等有关，若保守治疗不理想时多选择手术干预[1]。但多数患者术后疼痛明显，不利于其恢复。为此选择何种方式减轻腰椎手术后疼痛一直为临床研究重点。本研究旨在通过对照分析罗哌卡因切口浸润对DLBP患者行后路腰椎椎体间植骨融合术(posterior lumbar interbody fusion,PLIF)的麻醉效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

病例源于本院2015年1月～2017年6月拟行PLIF手术的DLBP患者84例，以患者知情、自愿为基本原则，采用随机数字表法将其分为观察组与对照组各42例。观察组中，男25例，女17例，年龄40～70(46.73±4.35)岁，病程8～50(20.35±4.02)个月；手术节段1～2(1.31±0.46)个，手术时间75～168(126.58±20.13)min。对照组中男27例，女15例，年龄42～72(47.02±4.42)岁，病程7～52(21.00±4.67)个月；手术节段1～2(1.28±0.40)个，手术时间72～170(127.01±22.34)min。对比两组上述一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本次研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

所有患者均择期行PLIF治疗，术前0.5 h行阿托品0.5 mg、苯巴比妥钠0.1 g肌注。入室后监测患者心率、血压等生命体征指标，开放静脉通路。均行全凭静脉麻醉，全麻诱导药物：咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚1 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg。去氮吸氧3 min，气管插管成功后机械通气，相关参数：潮气量6～8 ml/kg，呼吸频率12次/min，呼气末二氧化碳分压30～35 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。术中以丙泊酚4～6 mg/kg·h-1、瑞芬太尼12～20μg/kg·h-1持续泵注维持麻醉，根据患者血流动力学指标合理调整麻醉药物剂量，保持术中血压为术前的﹣20%～20%，脑电图双频指数46～55，根据患者情况、顺式曲库药物代谢情况给予顺式阿曲库铵间断干预，以保持肌肉松弛。术毕停用丙泊酚、瑞芬太尼，在患者自主呼吸恢复后行新斯的明拮抗残余肌肉松弛作用。待患者恢复神志、自主呼吸规律后吸痰处理，并将气管导管拔除，待其生命体征稳定后返至麻醉恢复室。观察组患者全麻诱导后，在切皮前、缝皮后分别行0.375%罗哌卡因10 ml浸润麻醉，而对照组则未使用罗哌卡因浸润切口。两组患者术后均与自控镇痛泵连接，枸缘酸舒芬太尼1～1.5μg/kg、地佐辛0.3 mg/kg与生理盐水混合到100 ml，术毕以2 ml/h速率持续泵注。术后根据患者疼痛情况对症处理，VAS评分>4分给予氨酚羟考酮片330 mg口服；VAS评分>6分行盐酸哌替啶50 mg肌注。

1.3 观察指标

观察记录两组患者术中丙泊酚、瑞芬太尼及顺式阿曲库铵用药量。术后2、8、12、24 h分别行切口疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、Ramsay镇静评分。观察记录两组患者术后首次追加药物时间、追加氨酚羟考酮片及盐酸哌替啶注射液用量。统计两组不良反应发生情况，如恶心呕吐、呼吸抑制、胃肠道不适等。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 术中药物用量情况

观察组术中丙泊酚、瑞芬太尼用量与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组术中顺式阿曲库铵用量明显少于对照组(P<0.05)。见表1。

2.2 VAS评分和Ramsay镇静评分变化

观察组术后2、8、12h的VAS评分均明显低于对照组(P<0.05)；两组术后24h的VAS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后不同时间点Ramsay镇静评分均在镇静满意范围内，但观察组术后2、8、12、24 h的Ramsay镇静评分均明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 术后追加药物情况

观察组首次追加药物时间明显晚于对照组，氨酚羟考酮片、盐酸哌替啶注射液用量均明显少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

2.4 不良反应情况

观察组恶心呕吐、呼吸抑制、头晕、胃肠道不适、瘙痒等发生率与对照组比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表4。

3 讨论

受PLIF术中椎板切除、内固定等操作影响，DLBP患者术后多疼痛且程度一般较大，疼痛除了影响患者术后康复外，还可能导致心脑血管不良事件发生，为此重视并积极防治术后疼痛具有十分重要的意义。

罗哌卡因在超前镇痛或术后镇痛中应用较多，主要是通过对神经细胞钠离子通道抑制以阻断神经传导，降低其兴奋性，进而阻断神经细胞由创伤部位传递至脊髓中枢，避免或减少伤害性刺激，最终达到镇痛的目的。唐向盛等[2]研究发现包含罗哌卡因切口浸润的多模式镇痛能明显减轻后路腰椎融合术后48 h内疼痛，减少吗啡使用剂量。Beaupre等[3]研究发现罗哌卡因阻滞能显著缓解全膝关节成形术后患者疼痛，减少吗啡应用剂量。Chan等[4]研究发现，罗哌卡因切口浸润麻醉效果优于利多卡因。笔者发现，罗哌卡因对运动神经阻滞效果与药物浓度密切相关，低浓度(0.2%)罗哌卡因能有效阻滞感觉神经，但其基本不影响运动神经，而高浓度(0.75%)罗哌卡因能较好地阻滞运动神经。综合上述考虑，本研究于手术切皮前、缝皮后分别行0.375%罗哌卡因切口浸润，结果显示罗哌卡因切口浸润能明显减轻患者术后12h内切口疼痛，且镇静效果更明显，与相关研究报道[5]结论基本一致。这是因为罗哌卡因阻滞伤害性感受器，以减少手术刺激相关应激反应、炎症反应，进而抑制相关疼痛物质释放，减轻患者疼痛。同时本研究结果显示，罗哌卡因切口浸润能明显减少术中肌肉松弛剂——顺式阿曲库铵用量，分析其原因与罗哌卡因阻滞脊神经后支所支配之神经肌肉接头有关。有研究[6]发现，局部麻醉药物还有镇静效果，浓度越高，其镇静作用越强，能更明显的减少全麻药物用量。本研究结果显示相比对照组，观察组中瑞芬太尼、丙泊酚用量少，但无明显差异，这可能与PLIF术中伤害性刺激贯穿整个手术操作，对镇痛要求强度较大有关。但本研究发现罗哌卡因切口浸润能明显延迟术后首次追加镇痛药物时间，显著减少镇痛药物用量；另外，罗哌卡因切口浸润并不增加不良反应发生率，这可能与罗哌卡因不经由胃肠道给药，切口浸润麻醉后清除率较高，毒性低有关。

表1 两组术中相关药物用量比较

注：与对照组比较，*P<0.05

表2 两组术后不同时间点VAS评分比较分)

注：与对照组同时间点比较，*P<0.05

表3 两组术后首次追加药物时间、追加氨酚羟考酮片及盐酸哌替啶用量比较

注：与对照组比较，*P<0.05

表4 两组不良反应发生率比较[n(%)]

注：上述指标与对照组比较，均为P>0.05

由上可见，罗哌卡因切口浸润具有较强的镇痛、镇静效果，且能明显减少术中顺式阿曲库铵用量及术后追加镇痛药物用量，安全可行，可用于DLBP患者PLIF术后镇痛干预。