腰椎后路手术后椎管内血肿形成的影响因素分析

陈涤，李增春

(同济大学附属东方医院创伤骨科,上海 200120)

腰椎退行性病变是影响全世界中老年人生活质量的主要疾病之一，是造成腰腿痛的主要病因[1]。腰椎后路减压内固定术在改善腰椎退行性病变腰痛症状方面具有优良疗效[2]。但随着手术病例增多，由此带来的切口感染、血肿以及脊柱侧弯等并发症受到骨科专家的格外重视。Ren等[3]报道称，腰椎退行性病变术后IH发生率为0.1%～1.5%，虽然发生率相对较低，但却是导致手术失败最直接的原因之一。现研究腰椎后路术后IH形成的危险因素，为其防治提供理论依据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入本院2013年1月～2018年1月行腰椎后路术治疗的30例腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症患者，住院期间均发生IH，另按1:3随机选择未发生IH 的90例患者，分别设为IH组与非IH组。纳入标准：符合《实用骨科学》[4]中关于腰椎间盘突出症及腰椎管狭窄症的诊断标准；保守治疗无效后自愿行手术治疗；无先天性脊柱畸形；未合并脊柱肿瘤、结核等病理性骨病；无相关手术史。排除标准：术后切口感染、脂肪液化者；住院期间死亡者；脊柱合并其他外伤或疾病；病历资料不全者。

1.2 术后IH的诊断标准

术区张力增加，可见肿胀，切口部位按压腰痛剧烈或出现下肢放射痛，肛诊括约肌肌力消失或减弱；手术切口引流不畅，伴下肢进行性肌力减退、感觉减退；切口明显渗血，引流管口渗血较多；MRI检查提示椎管内血肿，T1、T2加权像信号有所差异。

1.3 研究方法

结合本院具体情况，并参照相关文献[5]确定影响因素调查内容：包括年龄、血清钙水平、是否为翻修手术、是否采用明胶海绵止血、非计划性拔管、合并高血压、血清总蛋白、白蛋白水平、手术时间、术中出血量、合并糖尿病情况、手术方式、手术节段数、疾病类型、白细胞计数、红细胞计数等，采用单因素、多因素分析确定腰椎后路术后患者IH形成的独立危险因素。

1.4 质量控制

调查前本课题组开会讨论并结合相关文献，制定影响因素的调查项目；参与调查人员均为本科实习医生及住院医师；经相关疾病知识及统计学方法培训后参与调查；确保病历资料的完整性；统一调取自本院病历管理系统。

1.5 统计学分析

采用SPSS 23.00统计软件处理，计数资料均采用百分率“%”形式表示，单因素分析采用χ2检验，计量资料的单因素分析采用独立样本t检验，采用Logistic回归模型进行多因素分析，检验水准：α=0.05。

2 结果

2.1 单因素分析

两组患者的年龄、血清钙、翻修手术、明胶海绵止血、非计划性拔管、合并高血压、总蛋白、白蛋白、手术时间、出血量等指标的差异有统计学意义(P<0.05)；合并糖尿病、手术方式、手术节段数、疾病类型、白细胞、红细胞、性别等指标的差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 腰椎后路术后患者IH形成单因素分析

2.2 多因素Logistic回归分析

单因素分析有统计学意义项目，进一步纳入Logistic回归分析。赋值如下：年龄：>65岁=1，0：≤65岁=0；血清钙：<2.03 mmol/L=1，≥2.03 mmol/L=0；非计划性拔管：是=1，否=0；翻修手术：是=1，否=0；明胶海绵止血：是=1，否=0；合并高血压：是=1，否=0；总蛋白：<55 g/L=1，≥55 g/L=0；白蛋白：>27 g/L=1，≤27 g/L=0。

Logistic回归分析结果显示：血清钙<2.03 mmol/L(OR=2.443)、明胶海绵止血(OR=2.043)、年龄>65岁(OR=2.543)、非计划性拔管(OR=1.997)、翻修手术(OR=2.432)是腰椎后路术后患者IH形成的独立危险因素，见表2。

表2 腰椎后路术后患者IH形成多因素分析

3 讨论

腰椎后路手术后并发症是影响手术效果的主要因素，其中IH发病隐匿，但进展较快，容易在硬膜外出现体积较大的血肿，诊治不及时可影响固定效果，压迫神经，严重者甚至导致瘫痪[6]。因此，探寻腰椎后路术后IH形成的危险因素有助于提升手术效果。

虽然报道称IH发生率约1%，但其不仅影响手术效果，血肿体积较大时压迫脊髓可造成截瘫，给家庭、社会带来严重负担。本研究采用Logistic回归分析显示，血清钙<2.03 mmol/L、明胶海绵止血、年龄>65岁、非计划性拔管、翻修手术，均是IH形成的独立危险因素。关于血清钙对血肿的影响，最早有关于急性脑出血血肿的报道[7]，高血压脑出血患者血清钙浓度水平与血血肿体积呈负相关。血清钙是凝血过程的重要辅助因子，参与凝血机制酶联反应过程。Domoto等[8]认为，血清钙水平降低后会激活血管周围神经的钙受体，进而导致血流动力学发生变化，因此血清钙水平降低可能参与腰椎后路术后患者IH的发生及发展。Beer等[9]报道称，止血不彻底或方法不当可能出现硬膜囊后外侧、神经根后侧持续性出血而增加血肿风险。刘少强等[10]报道了8例因明胶海绵用量过多，导致海绵与组织间贴附不紧，因不断渗血而发生局部血肿。手术期间硬膜长时间暴露可能发生静脉丛隐匿性出血，而年龄较大者可能出现静脉血管硬化情况，加之手术操作可能加快静脉丛破裂，导致血肿出现[11]。本研究中，年龄>65岁(OR=2.543)是腰椎后路术后患者IH形成的独立危险因素，与Nelson等[12]报道年龄>65岁是硬膜外血肿独立危险因素的观点相一致。当发生非计划性拔管时，尤其是夜间引流管脱落可导致渗血排出不畅而出现血肿。翻修手术者有不同程度硬膜与神经根与周围组织粘连情况，因此再次手术硬膜外操作与剥离更广泛，进而增加硬膜外静脉丛的损伤，IH发生风险升高。

本研究结果显示出血量与手术时间是非独立危险因素，与既往报道有所差异，可能与本研究纳入IH病例相对较少造成一定误差有关。而血清钙<2.03 mmol/L、明胶海绵止血、非计划性拔管、年龄>65岁、翻修手术均可作为独立影响因素增加腰椎后路术后患者IH形成风险，围手术期可采取针对性措施降低IH的发生。