两种不同入路下经皮椎间孔镜手术治疗腰5骶1椎间盘突出症的疗效对比

徐昕，高勇，谭树颖，于慧，王德强

(滨州医学院附属医院疼痛科，山东 滨州 256603)

近年来，经皮椎间孔入路内镜下椎间盘切除手术(Percutaneous transforaminal discectomy,PETD)已成为腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)的首选手术方案[1]。但相对其他腰椎节段，L5-S1节段患者多有髂嵴过高、小关节突增生或横突肥大等解剖特点，若予以PETD手术，增加了建立工作通道的难度；另外，由此节段的椎间孔最小，使得PETD手术的操作空间受限[2]。为此，近年来有学者提出了经皮椎板间入路内镜下椎间盘切除手术(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID)，由于L5-S1的椎板间隙较宽，为该入路下内镜手术提供了有利的操作空间[3]。但关于PETD与PEID手术治疗L5-S1节段LDH的疗效比较，目前少见报道。本院自2015年8月-2017年8月采用经皮椎间孔镜下髓核摘除手术治疗了62例L5-S1节段LDH患者，其中经椎间孔入路27例，经椎板间入路35例，现进行分组对比研究，以探讨两种手术方案的优劣。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择自2015年8月-2017年8月行经皮椎间孔镜手术治疗的62例LDH患者，均符合以下纳入条件：①患者有慢性腰痛或伴下肢痛，经X线、CT等检查，确诊为L5-S1椎间盘突出症；②经3-6个月以上的保守治疗失败者；③术后均获随访1年以上。以下人群均列入排除范畴：①非L5-S1节段LDH，或多节段突出；②采用其他手术方案；③术后失访者。

依据患者手术入路的不同，将其分为两组：PETD组27例，采用椎间孔入路；PEID组35例，采用椎板间入路。两组患者的性别、年龄、体重、身高、病程、术前腰痛和腿痛VAS评分等差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组L5-S1节段LDH患者的一般资料比较

1.2 手术方法

所有患者均由我科同一组医生完成手术，PETD组：患者侧卧位，患侧向上，标记患侧髂嵴的体表投影线，于棘突后正中线旁开12-14 cm处作一平行线，其与髂嵴最高点连线的交点即作为穿刺进针点。在C型臂定位下，用克氏针标记画出正位L5-S1平面和侧位L5-S1上关节突的体表投影线，两个平面的交线为进针方向。经1%利多卡因局麻后，将穿刺针缓慢穿刺进入体内，待针尖抵达上关节突尖部后，拔出针芯、置入导丝，于穿刺点作0.8 cm左右切口，沿导丝置入逐级扩张管，以环锯将上关节突部分骨质去除、扩大椎间孔后，建立工作套管，确定其位置满意，置入椎间孔镜，进行椎间盘造影和染色。在孔镜下将变性突出的髓核组织摘除；探查硬膜囊和神经根，并予以彻底减压松解直至其恢复自主搏动，以射频消融进行止血。再次探查是否有残留的髓核碎片，并以双极射频进行消融和纤维环的皱缩成形处理。撤出工作套管，缝合切口，术毕。

PEID组：患者俯卧，经C臂机透视确认手术节段后，以椎间盘突出一侧的椎板间隙下缘、下关节突内侧点作为进针点，给予1%的利多卡因局麻充分后将穿刺针经皮插入L5-S1节段的黄韧带层面，以导针位置作0.8 cm左右的切口，逐层置入扩张导管并建立工作套管，确定工作套管的间隙与深度无误后，置入椎间孔镜，将部分黄韧带咬破，并清除脂肪组织，进入椎管，暴露下方的硬膜与神经根结构，将工作套管旋转并将硬膜推向对侧予以保护，进行椎间盘染色后，将变性突出的髓核组织摘除，并将神经根彻底松解直至其恢复自主搏动。以双极射频进行止血、消融和纤维环成形等处理，拔出工作套管，缝合切口，术毕。两组手术进针透视情况见图1-2。

图1 L5-S1节段LDH行PETD手术的正侧位进针透视

图2 L5-S1节段LDH行PEID手术的正侧位进针透视

1.3 观察指标

①围手术期：对比两组患者的手术时间、术中透视次数，围手术期并发症等情况；②对两组患者术前、术后3个月和术后1年时的腰腿痛VAS评分、Oswestry功能障碍指数(ODI)进行对比；③术后1年时，采用改良的MacNab标准进行疗效评定，分为优，良，可，差，四个等级，具体见参考文献[4]的内容。

1.4 数据分析

采用SPSS 16.0统计学软件包进行数据处理。计数资料采用卡方(x2)检验；计量资料的组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立t检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

62例患者均顺利完成手术，其中PEID组1例术后出现一过性下肢感觉异常，1例症状缓解不明显；PETD组有2例出现症状侧麻木加重，上述患者均经保守治疗后好转。两组患者的围手术期指标对比，PETD组的手术时间显著长于PEID组，术中X线透视次数亦显著多于PEID组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

两组患者术后3个月和1年时的腰痛、腿痛VAS评分和ODI指数均显著降低，与术前差异有统计学意义(P<0.05)，但组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。术后1年时，PETD组患者的优良率为88.89%，略低于PEID组的91.43%，但组间差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表2 两组L5-S1节段LDH患者的手术情况比较

表3 两组患者手术前后的VAS评分和ODI指数比较

注：与术前相比，*P<0.05

表4 两组L5-S1节段LDH患者术后1年的疗效比较

3 讨论

在包括椎间盘镜(MED)、可扩张通道技术和PETD、PEID手术等所有脊柱微创手术中，目前仅PETD和PEID手术可称之为全脊柱内镜技术。其中，PETD手术多用于L3-4、L4-5节段的LDH治疗，近年来，随着该技术的日趋成熟，其适应证也逐渐扩大至腰椎管狭窄症等其他腰椎退行性疾病，并取得较好疗效[5]。但在L5-S1节段LDH手术中，部分患者有高髂嵴或椎间孔狭窄等解剖变异，使得穿刺建立工作通道较为困难；而且经椎间孔入路在穿刺过程中，需多次X线透视，对患者和术中造成的辐射损伤不容忽视(本研究中，PETD组术中X线透视平均13.6±7.1次，显著多于PEID组)。

鉴于L5-S1节段的解剖特点，PEID手术得以应用于此处LDH治疗，并取得了较好疗效。梁仁根等[6]对比了PEID与传统开放手术治疗L5-S1节段LDH的疗效，两组在下肢VAS评分、ODI评分、腰椎JOA评分及手术效果等方面均无统计学差异(P>0.05)。本研究亦采用PEID技术治疗35例L5-S1节段LDH患者，其平均透视次数为(6.5±2.8)次，手术时间为(62.7±15.5)min，均显著少于PETD组；而两组在各项疗效指标对比上，均无显著性差异，提示其疗效相近。我们总结PEID手术治疗L5-S1节段LDH的优势有：①该节段椎板间隙较大，手术视野良好，可操作空间也较大，因而手术时间也较PETD有所减少；②具备PETD的微创优势，切口小，出血少，另外，术中仅需咬破部分黄韧带即可进入椎管，对脊柱后柱稳定性结构无明显破坏；③其穿刺步骤相对容易，明显减少了术中透视次数，从而减少了对医务人员和患者的辐射伤害；④其手术操作更相近于传统后路手术，学习掌握的难度低于PETD手术。

目前，临床上一般将PEID手术作为PETD的辅助补充，主要是针对L5-S1节段LDH而开展。PETD更适用于复发性LDH，肩上型和极外侧型LDH；而对于髂嵴过高，钙化、游离型LDH和腋下型LDH，以及椎管内巨大型脱出者则显得操作困难，一般建议放弃PETD手术。在这种情况下，PEID技术将是一种良好的选择。但PEID对于极外侧型LDH以及伴有骨性椎管狭窄、节段性不稳者，和神经根性瘫痪等人群，均不适宜。