椎间孔、椎板间联合入路内镜减压治疗混合型腰椎管狭窄症的临床研究

王小刚，游浩，朱云龙，牟明威

(1.北京市丰台中西医结合医院，北京 100072；2.北京中医药大学东直门医院，北京 100700)

腰椎管狭窄症微创减压手术主要有极外侧、经椎板间以及经椎间孔三种入路，但减压范围不同，部分患者存在中央椎管、椎间孔区域以及侧隐窝两处或以上的狭窄，也称混合性腰椎管狭窄，单种手术入路疗效较为局限。为此，国外有学者提出两种入路联合的内窥镜减压以达到更良好的减压效果[1]，但国内相关报道较为缺乏。为进一步明确联合入路内窥镜减压治疗混合性腰椎管狭窄症的疗效，本科室选择以侧隐窝狭窄为主，合并椎间孔或中央椎管狭窄的混合型腰椎管狭窄患者为研究对象，采用椎间孔、椎板间联合入路行内镜减压，获得了良好的治疗效果，现报告如下。

1 资料与方法

1 一般资料

纳入标准：(1)术前MRI检查确诊为腰椎单节段侧隐窝狭窄合并椎间孔或中央椎管狭窄；(2)无手术治疗史；(3)保守治疗4周无效或症状严重，患者自愿行手术治疗；(4)未合并严重内科疾病。排除标准：(1)合并腰椎结核、肿瘤或严重骨质疏松等；(2)腰椎滑脱、失稳需融合治疗；(3)双侧症状；(4)腰椎先天性发育畸形或特发性脊柱侧凸。本研究纳入2015年8月～2017年11月本院收治的33例侧隐窝狭窄合并椎间孔区域或中央椎管狭窄的混合型腰椎管狭窄患者，均采用椎间孔、椎板间联合入路减压治疗，术后均随访24个月。33例中，男20例，女13例；年龄43～76岁，平均(64.33±6.01)岁；侧隐窝狭窄合并椎间孔狭窄18例，合并中央椎管狭窄15例；责任节段：L3-42例，L4-518例，L5-S113例。

1.2 手术方法

嘱患者取俯卧位，适当调整手术床以降低腰椎前凸使椎板间黄韧带紧张并增大椎间孔。C臂机透视定位后路椎板间以及侧路穿刺点。局麻下先经侧路穿刺行椎间孔入路操作，透视辅助下穿刺针到达责任节段下方椎体的上关节突顶部，导丝置入后采用扩张管道行逐级扩张，采用骨钻或环锯磨除上关节突部分腹侧及尖部骨质直至椎管外边界；工作管道置入后经内窥镜探查，关节突骨性结构阻碍神经根显露时内窥镜下采用动力磨钻适当扩大，黄韧带、纤维环部分切除后行神经根探查；椎间盘突出部分切除，若椎体后上缘仍压迫神经根则磨除后缘部分骨质，暴露神经根进入骨性神经根管部位；背侧标记处局部麻醉并采用穿刺针(18 G)经皮穿刺，透视观察至椎板间隙外缘黄韧带处停止，侧路内窥镜下显示神经根背侧黄韧带不同程度塌陷并压迫神经根背外侧，逐级扩张置入工作管道，镜下咬钳咬除增生肥厚黄韧带并对上关节突内侧减压，通过可调整方向的动力磨钻进行骨性增生结构打磨。侧路、后路交替探查显示神经根无卡压，颜色、形状转为正常，牵拉试验显示神经根滑动良好时结束手术。

1.3 观察组指标

记录手术相关指标；随访24个月以上，术后1周、3个月、1年和末次随访时评价腰及下肢疼痛VAS评分及ODI指数。末次随访采用MacNab标准[2]评价手术效果：优：症状、体征消失，活动正常；良：偶有腰、下肢疼痛，但基本活动不受影响; 可：基本活动受一定影响，有部分下肢或腰痛症状；差：临床症状、体征无明显改善。此外，记录术后并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 手术及随访情况

33例患者均成功完成手术且获得完整随访，手术平均耗时(112.43±12.01)min，平均住院时间(4.87±1.03)d，平均随访时间(27.43±2.98)个月。术后1周、3个月、1年和末次随访时，33例患者腰、下肢VAS评分、ODI指数均显著低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。末次随访时，按MacNab标准评价疗效：优12例，良17例，可3例，差1例，优良率88.24%；术后1例慢性疼痛，经推拿治疗缓解，1例复发，再次手术后情况缓解，无脑脊液漏、切口感染等严重并发症。

表1 手术前后症状、功能指标比较

注：与术前比较aP<0.05，与术后1周比较bP<0.05，与术后3个月比较cP<0.05

典型病例

男性，64岁，下肢间歇性跛行，严重腰、下肢疼痛；图(a)～(b):术前MRI、CT诊断显示L4-5右侧侧隐窝合并右侧椎间孔狭窄，神经根受压；图(c)-(d)：术后24个月MRI、CT检查显示硬膜囊椎管管内神经根周围减压充分，无再次狭窄。

3 讨论

经椎间孔、椎板间是椎管狭窄的两种主要手术入路，在单纯性腰椎侧隐窝狭窄症的微创治疗上优势明显[3]。但随着腰椎管狭窄病例基数的增加，狭窄情况也越发复杂，部分患者存在椎间孔、中央椎管等多处狭窄，此时单纯的椎间孔、椎板间入路难以达到侧隐窝狭窄症的减压效果[4]。有报道称，经椎间孔入路减压治疗中央椎管狭窄难度较大，经椎板间入路对椎间孔的狭窄神经减压效果不佳[5]。因此，合理的联合入路手术治疗混合型腰椎管狭窄成为脊柱外科的新研究方向。

本组患者均采用椎间孔、椎板间联合入路内镜减压治疗，术后1周、3个月、1年和末次随访时的腰、下肢疼痛(VAS)评分、ODI指数均显著降低(P<0.05)，优良率达到88.24%，表明该手术方案能够有效解除疼痛及腰椎功能受限症状且与既往单种入路治疗侧隐窝狭窄症获得一致的临床疗效[6]。笔者先行椎间孔入路操作压，首先进行神经根外侧及腹侧的减压，具有以下特点：(1)能够在神经根腹侧进行椎间盘结构减压，不进行神经根牵拉；(2)神经根腹侧、外侧减压后神经根得到了一定的活动空间，为椎板间入路内窥镜减压提供操作空间，降低工作通道牵拉、挤压神经根，提高局麻手术的耐受度，降低神经损伤风险[7]；(3) 椎间孔置入内窥镜可对下一步后路穿刺引导进行监视，穿破黄韧带相对安全。

在完成椎间孔入路手术后开展椎板间入路减压，内镜下减压范围包括背侧黄韧带以及上关节突内侧缘，必要时可采用变向动力磨钻对椎弓根内侧壁骨性结构进行潜行减压。以间盘、骨质、黄韧带、神经根周围为减压处理顺序，尤其是动力磨钻应用时安全性得到提升。在整个手术操作以获得最佳的硬膜囊及神经根减压为基础，通过对管道的深度、方向及时调整获得最佳手术视野[8]。张育斌等[9]报道称，由于关节突关节骨性结构的影响，单种手术入路处理混合性椎管狭窄时会出现一定的工作盲区。椎间孔、椎板间联合入路增加了操作空间。在保留关节突关节的基础上还能避免其对手术视野的影响，获得充分的减压效果，该研究手术路径及观点与本研究结果一致。并发症方面，术后1例慢性疼痛，1例复发，无脑脊液漏、切口感染等严重并发症，说明该手术的安全性。

笔者认为，椎间孔、椎板间联合入路内镜减压仅适合单节段患病，且主要为侧隐窝狭窄的混合性狭窄，具有单侧症状，因此手术病例的选择上需掌握适应证。本研究不足之处在于由于纳入病例人数有限，未开展与单一入路或开放性手术进行对比的多中心对照试验，待扩大病例数，完善伦理审查再做进一步探讨。