前后路联合手术治疗黄韧带肥厚并后纵韧带骨化的颈椎病患者17例

刘征宇,张庆明

(首都医科大学宣武医院，北京 100053)

后纵韧带骨化是导致颈椎病的常见诱因，其发生率可达到2%-4%之间[1]。亦有部分患者在后纵韧带骨化的同时，尚伴有黄韧带肥厚或椎体后缘骨赘增生、关节突肥大等退变，导致相应的颈椎节段出现前后“夹持型”脊髓压迫[2]，临床处理较为棘手。我科自2012年5月-2017年1月收治黄韧带肥厚并后纵韧带骨化的颈椎病患者17例，均采用一期前后路联合手术，将骨化灶切除并潜行咬除肥厚黄韧带，减压效果显著，取得了较好疗效。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组17例，男10例，女7例；年龄56-78岁，平均64.9岁；病程4-13年，平均6.7年。17例患者均有神经损伤表现，其中13例已造成日常生活质量严重下降，经X线、CT和MRI检查提示：椎管受压面积均在50%以上，受压节段为1-2个；依据Hirabayashi分型，后纵韧带均为节段型骨化。内科合并症情况：共11例伴有内科疾病，包括冠心病1例，糖尿病2例，原发性高血压4例，胆囊结石3例，尿路结石1例。

1.2 手术方法

17例均由同一组医师完成手术，患者行全身麻醉，取俯卧位，颈部固定，并以气垫保护胸腹部以防受压。保持颈部略屈曲，以影像学提示的责任节段为中心作后正中切口，依次分离皮肤和皮下筋膜、颈后肌群等组织，暴露椎板及两侧小关节内侧缘结构，单开门方式打开椎板，注意保留两侧小关节的完整性，于上、下相邻椎板间潜行减压，将肥厚的黄韧带结构咬除，将椎板予以微型钛板固定。后路减压完成后，将患者体位翻转，改为仰卧位进行前路减压。于前路进行椎体次全切除，将椎间盘髓核组织摘除，并置入钛网自体髂骨予以融合处理。术中注意，不必刻意清除全部的后纵韧带骨化部分，在分离时注意动作轻柔，以免后纵韧带与硬膜粘连造成硬膜撕裂、脑脊液漏。以神经剥离子探查椎体后缘松弛，无明显硬物压迫脊髓，见硬膜膨隆、恢复搏动感则视为减压满意。放置引流管，逐层缝合切口，术毕。

1.3 疗效观察

(1)疗效指标：采用日本骨科学会JOA评分(17分制)评价功能性障碍的改善情况，分数为0-29分，分数越低则功能障碍越严重。(2)影像学指标：测量CT矢状位的椎管前后径和椎管扩大率。其中，椎管前后径为椎板前侧边缘最前点与椎体后缘最后点的距离，椎管扩大率=(术后椎管前后径-术前)/术前值×100%。(3)颈椎活动度：通过颈椎过伸过屈位X线片测量其颈椎活动度。

1.4 数据分析

数据采用SPSS 21.0软件处理，手术前后的指标对比均为计量资料，经检验符合正态性分布，故均以(均数±标准差)的形式表示，手术前后的两两比较采用配对t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

17例患者均顺利完成前后路联合减压手术(见图1-2)，术后未发生脑脊液漏、神经根误伤或切口感染等并发症。所有患者均获随访1年以上，分别于术后3、12个月进行疗效评价，结果见表1所示。与术前相比，术后3、12个月的JOA评分、颈椎曲度和椎管前后径均有显著提高，颈椎活动度则显著降低，上述差异均有统计学意义(P<0.05)；与术后3个月相比，12个月时的JOA评分进一步改善，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3个月的椎管扩大率为(49.06±7.34)%，术后12个月为(48.25±6.23)%，提示其减压效果良好。

表1 17例颈椎病患者的疗效评价

注：与术前比较，#P<0.05；与术后3个月比较，*P<0.05

图1 患者术前X线片

图2 一期前后路联合手术后X线片

3 讨论

关于“夹持型”脊髓压迫的手术治疗，有部分学者提出，可采用单纯前路或后路开展手术。但我们认为，上述术式对同时存在黄韧带肥厚伴后纵韧带骨化者，有以下明显不足：(1)本文17例存在严重的后纵韧带骨化，若直接行前路手术，由于后方空间未得到有效释放、脊髓未向后漂移，术中出现脊髓损伤的风险较高，且有研究报道证实其并发症发生率较高[3]；(2)此17例的椎管压迫程度均在50%以上，单纯后路手术难以完全解除其前方压迫，王振卿等[4]学者亦认为其术后疗效并不理想。为此，我们均采用一期前后路联合手术治疗，取得了较好疗效。分析其可行性，有2个条件：(1)首先予以后路减压，椎管容积明显扩大，脊髓得以向后漂移，既缓解了前方致压物的压迫，又释放了脊髓前方空间，可降低前路手术脊髓损伤风险[5]；(2)一期同时予以前路减压，切除了后纵韧带骨化和突出的椎间盘组织等致压物，其减压更为彻底，优于单纯前路或后路减压手术[6-7]。此外，减压后脊髓血供得以明显改善，减少了脊髓静脉丛瘀血的风险[8-9]。但在手术减压时应注意，一切以达到减压效果为主要目的，不应强求将骨化的后纵韧带或黄韧带肥厚组织全部切除，以免导致脊髓损伤或硬膜撕裂等并发症。

17例患者均未出现神经根误伤、脑脊液漏等并发症，一方面与本组手术医师的技术熟练度较高有关，另一方面也说明该术式的安全性尚好。在椎管减压效果方面，患者术后3个月的椎管扩大率为(49.06±7.34)%，术后12个月为(48.25±6.23)%，术后3、12个月的JOA评分和椎管前后径亦均有显著性改善(P<0.05),提示其减压效果良好。此外，植骨融合的优势在于：患者术后颈椎曲度得以明显恢复，且重建了椎间稳定性，有利于维持中远期疗效。颈椎植骨融合处理后，17例患者的颈椎活动度均有明显降低，尤以术后3个月最为显著，12个月时则有所改善。分析其原因，可能与患者术后颈围佩戴时间过长有关。我们建议佩戴4-6周后逐渐恢复颈部活动，但多数患者惧怕颈围摘除会增加风险，故佩戴时间甚至长达3个月之久，导致颈部僵硬、活动度明显下降；而颈围摘除后，随着时间的延长，直至12个月时的活动度亦逐渐有所改善。

综上所述，一期前后路联合手术治疗黄韧带肥厚并后纵韧带骨化的颈椎病患者，手术安全性较好，减压效果可靠，且可重建颈椎稳定性，可取得较好疗效。鉴于本病相对较少，本研究纳入的样本量有限，今后尚有待于大样本、多中心的研究资料提供确切结论。