内镜下套扎、硬化剂单用及联用治疗食管静脉曲张的对比分析

蒋俊艳，刘茂霞，郑紫丹，万晓强，陈佳，肖潇，彭鹏，童锦，刘代江，魏元秀

（重庆市急救医疗中心 消化内科，重庆 400010）

食管静脉曲张破裂出血是大部分肝硬化患者均易发生的严重并发症。研究[1-2]表明，首次发生食管静脉曲张出血的患者病死率高达48.99%，并有较高的再次出血风险，对原发疾病必须采取积极、正确的干预措施，以控制和减少食管静脉曲张破裂出血。而消退或根除食管静脉曲张是最奏效的临床治疗方法。绝大部分学者[3-4]认为，内镜下（内镜下套扎术和内镜下硬化剂注射术）治疗食管静脉曲张，具有成功率高、创伤小和止血迅速的特点。但内镜下单纯进行硬化剂治疗可能会出现视野不清、食管剧烈蠕动等情况，从而导致进针部位不精确，给治疗带来了极大的不确定性，同时还会导致血管内注射（或拔针）时出现喷血[5]。随着联合治疗理念和临床应用技术的发展，食管静脉曲张破裂出血的治疗不再局限于某一单项治疗方法[6]。本课题对174例患者采取不同的治疗术，对比不同治疗术给患者带来的效果，并取得了满意的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究本院2016年5月－2018年5月住院患者中符合研究要求的174例食管静脉曲张患者，根据手术方法不同分为3组，套扎组、硬化组和联合组，每组58例。本研究获得重庆市急救医疗中心医学伦理委员会批准（批准号：20160512）。诊断标准：肝硬化食管静脉曲张患者的诊断，依据中华医学会“肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识”[7]。纳入标准：所有患者均为首次接受诊治；患者消化系统无严重疾病史或手术史；患者近期未服用过抗凝血药物。排除标准：合并胃底静脉曲张、胃十二指肠溃疡的患者；合并消化道恶性肿瘤的患者；伴有严重脏器（心、肝、肾、肺）功能障碍或凝血功能障碍的患者；伴有肝性脑病的患者；治疗或研究意愿性较差的患者。

1.1.1 套扎组男33例，女25例；静脉曲张程度F2有40例，F3有18例；Child-Pugh分级，A级27例，B级18例，C级13例；病因分布，肝炎性肝硬化32例，酒精性肝硬化11例，混合型肝硬化7例，其他原因8例；主要临床表现，呕血27例，黑便20例，其他11例；腹水27例。静脉曲张血管数（3.36±0.35）支，年龄（55.64±2.37）岁，病程（7.55±1.04）个月。

1.1.2 硬化组男30例，女28例；静脉曲张程度F2有42例，F3有16例；Child-Pugh分级，A级30例，B级19例，C级9例；病因分布，肝炎性肝硬化34例，酒精性肝硬化10例，混合型肝硬化9例，其他原因5例；主要临床表现，呕血30例，黑便18例，其他10例；腹水29例。静脉曲张血管数（3.29±0.32）支，年龄（55.09±2.93）岁，病程（7.23±1.29）个月。

1.1.3 联合组男32例，女26例；静脉曲张程度F2有39例，F3有19例；Child-Pugh分级，A级28例，B级20例，C级10例；病因分布，肝炎性肝硬化30例，酒精性肝硬化12例，混合型肝硬化10例，其他原因6例；主要临床表现，呕血26例，黑便21例，其他11例；腹水30例。静脉曲张血管数（3.30±0.37）支，年龄（55.41±2.69）岁，病程（7.56±1.17）个月。3组患者基本情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

1.2.1 套扎组常规胃镜检查后，安装七连发静脉套扎器（COOK Corporation），自食管下段近齿状线附近曲张静脉明显处开始套扎，负压吸引停靠数秒后释放圈套器，观察圈套无脱落，则一环（处）套扎过程完成，自下螺旋行向上逐条套扎曲张静脉，一般每次套扎6处。根据需要一般间隔2周后再次治疗。

1.2.2 硬化组硬化剂为10 ml/支的聚桂醇注射液，静脉内注射（内镜下少点、快速推注），根据曲张静脉具体情况一般每次注射8 ml，每次治疗硬化剂使用总量大约为38 ml，根据需要一般间隔2周后再次治疗。

1.2.3 联合组常规胃镜检查后，将套扎器送入食管内，在病变部位套扎4处左右，注射硬化剂，根据具体情况注射，一般每次注射1或2处，每点注射2～5 ml，每次治疗硬化剂使用总量为16 ml，注射完毕后用镜身压迫法止血，缓慢退出内镜。根据需要一般间隔2周后再次治疗。

1.3 观察指标

入院初对患者进行基本情况（性别、静脉曲张程度、Child-Pugh分级和病因等）的数据采集，于治疗前、治疗后分别进行临床相关指标评定或样本的检测，包括：①门静脉血流参数：即门静脉内径、血流速度、血流量，采用多普勒超声（便携式超声诊断仪，坤泰德，中国）对患者门静脉进行检查；②肝功能指标：定量检测总胆红素（total bilirubin，Tbil）、白蛋白（albumin，ALB）和谷丙转氨酶（alanine amino transferase，ALT）的具体含量；③临床效果：显效（静脉曲张程度由重度变为轻度，或完全消失），有效（静脉曲张程度由重度变为中度/轻度），无效（静脉曲张程度的变化不明显），加重（静脉曲张程度有进行性加重）[8]；④并发症：发热，胸腹部疼痛，恶心/呕吐，进食异物感，再次出血。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件对数据进行统计学分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，治疗前后的比较采用配对t检验，3组计量资料的比较用方差分析，而后采用SNK-t进行两两组间的比较。计数资料比较采用χ2检验（或Fisher精确概率法）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组患者治疗前后门静脉血流参数比较

3组患者治疗前后门静脉血流参数的比较，治疗后3组患者血流速度和血流量指标明显改善，差异均有统计学意义（P＜0.05），治疗后联合组患者血流速度和血流量指标明显高于套扎组和硬化组患者。不同时点比较，3组患者随着时间迁移，血流速度和血流量指标明显上升，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 3组患者治疗前后肝功能指标比较

治疗后3组患者Tbil、ALB和ALT含量比较，差异均有统计学意义（P＜0.05），治疗后联合组患者Tbil含量明显高于套扎组和硬化组患者，ALB和ALT含量明显低于套扎组和硬化组患者。不同时点比较，3组患者随着时间迁移，Tbil含量明显上升，ALB和ALT含量明显下降（P＜0.05）。见表2。

表1 3组患者治疗前后门静脉血流参数比较Table1 Comparison of portal hemodynamics among three groups before and after treatment

2.3 3组患者临床疗效比较

联合组疗效明显优于套扎组和硬化组，且有效率高于套扎组和硬化组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.4 3组患者并发症比较

联合组患者发热、恶心/呕吐和进食异物感症状发生率明显低于套扎组和硬化组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表2 3组患者治疗前后肝功能指标比较Table2 Comparison of liver function indexes among three groups before and after treatment

表3 3组患者临床疗效比较 例（%）Table3 Comparison of clinical efficacy among three groups n（%）

表4 3组患者并发症比较 例（%）Table4 Comparison of complications among three groups n（%）

3 讨论

食管静脉曲张破裂出血往往发生于肝硬化患者的失代偿期，而且门静脉持续高压会导致出血或存在严重的出血风险，由于我国居民中肝硬化患者较多，食管静脉曲张在人群中的发生率居高不下（大约为5.47%）。该病严重的患者6周内死亡率可以达到20.73%，控制原发疾病对保障患者生命至关重要[9]。目前，没有治疗食管静脉曲张破裂出血的有效方法，胃镜下食管静脉曲张套扎术、硬化剂注射术仍是有效、安全和可重复的治疗技术，但以上方法单独用于食管静脉曲张治疗的短期疗效并无明显优势[10-11]。

本研究表明，3组患者治疗后血流速度和血流量指标有明显差异，联合组患者的血流速度和血流量明显高于其他两组患者，降低术后因组织缺血性坏死而诱发食管下段出血的风险。套扎术能清除胃内异物（食物残渣、积血及血凝块），使内镜下治疗时视野清晰，血管内注射拔针后立即压迫止血，此过程如果结合硬化剂使用，能进一步提高止血效果。蒋雨虹等[12]研究指出，消退或根除食管静脉曲张的关键就是尽量快速控制食管静脉曲张，从而防止破裂出血风险。遇到特殊病例（直径粗、张力高、壁比较薄的曲张静脉），在注射硬化剂结束而拔针时，可能会出现喷血的情况，导致硬化剂大量流失，给出血的控制带来了极大的不确定性，这时仅靠镜身压迫无法止血，或者遇到多种情况导致视野不清时，将无法准确的寻找出血点，从而干扰止血过程[13-14]。而且，硬化剂随着血液的流动可能进入静脉，使得局部硬化剂浓度不够高，从而不能止血。但是还有研究[15-16]指出，食管静脉套扎术虽然为临床治疗食管静脉曲张破裂出血的首选方案，但是套扎的次数多，时间过长，易使患者引起多种不良反应（恶心、呕吐，进食异物感感严重等）。

本研究表明，治疗后3组患者的Tbil、ALB和ALT的含量差异有统计学意义，联合治疗后，肝脏的排泄功能明显高于套扎组和硬化剂组，这可能与术后肝脏的恢复程度有关。而联合治疗的患者白蛋白含量和肝细胞的损害程度明显要低，这可能与在治疗过程中失血较少有关[12，17]。通过比较3组患者临床治疗效果发现，联合组的治疗效果明显优于套扎组和硬化组。这可能是因为联合组是两种技术联合，有效地降低了拔针后早期喷涌性出血的风险，同时还一定程度上简化了操作程序，从而减少了套扎的时间和套扎次数，可以控制临床出血率，同时操作相对简便，减少了操作对曲张静脉的物理性损伤[18]。本研究还发现，联合组患者发热、恶心/呕吐和进食异物感症状发生率明显低于套扎组和硬化组。其原因可能是：套扎术辅助硬化剂治疗下能够保持清晰的视野，迅速找到出血点，减少了治疗时间，同时也减轻了患者的痛苦；在外套管气囊的固定下，使食管的蠕动减弱，极大地提高了硬化剂注入血管内的可能[19]。

综上所述，联合治疗食管静脉曲张，比内镜下食管静脉曲张套扎术和内镜下硬化剂注射术的疗效更好、更安全，建议此方法在临床上推广。