SpyGlass DS胆道镜联合射频消融在肝外胆管癌诊治中的应用*

郭享，王宏光，王曼彤，郭庆梅，李明洋，陶丽莹，沈宇佳

（吉林省吉林市人民医院 消化内镜中心，吉林 吉林 132001）

肝外胆管癌患者早期无典型症状，进展期时常出现梗阻性黄疸，外科手术切除率较低，总体预后差。目前，内镜下逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde cholangiography，ERCP）是诊治肝外胆管癌的重要手段，ERCP细胞学刷检是确诊肝外胆管癌的基本方法，但其不能直视胆道黏膜，导致敏感度较低，有一定的局限性。本科于2017年9月在国内率先引进SpyGlass DS胆道镜，通过十二指肠镜将其送入胆管，直视下观察胆管病变及活检，病理学检查证实胆管癌、不能外科手术的患者，随后接受胆管腔内射频消融（radiofrequency ablation，RFA）治疗。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年10月－2018年6月吉林市人民医院消化中心经CT或磁共振胰胆管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）疑诊胆管癌的15例患者，对其进行SpyGlass DS胆道镜检查及活检病理学检查。15例患者中，男8例，女7例，年龄44～77岁，平均（66.8±10.0）岁，黄疸指数35.5～ 441.7μmol/L。

RFA治疗纳入标准：①无法行胆管癌根治切除术；②患者年龄、性别不限；③合并严重脏器功能障碍无法耐受外科手术；④自愿接受RFA治疗，并于术前签署知情同意书。

1.2 设备器械

Pentax ED-3270TK4.2电子十二指肠镜、Pentax EG-3270UK2.8超声胃镜、ERCP相关附件（乳头括约肌切开刀、导丝、扩张球囊和鼻胆引流管等）、Boston Scientific SpyGlass DS胆道镜及相关附件（SpyScope DS成像导管和SpyBite活检钳等）、ERBE高频电外科系统VIO200D和HabibTMEndo HPB射频导管等。

1.3 方法

十二指肠镜经口进镜至十二指肠降段，拉直镜身，以乳头括约肌切开刀带导丝经十二指肠乳头行胆管插管，插管成功后留置导丝，对乳头括约肌进行切开和扩张。将SpyGlass DS成像导管的手柄部分绑定于十二指肠镜上，将成像导管经十二指肠镜工作孔道插入胆管，先用灭菌水对病变远端胆管进行灌洗，以获得清晰的镜下视野，再将SpyGlass DS成像导管推送至病变部位，进行直视下观察拍照，测量狭窄段胆管直径，并用SpyBite活检钳对病变部位进行直视下活检，观察无活动性出血后，退镜。病理细胞学检查可见恶性细胞或病理组织学为腺癌，即明确胆管癌诊断。十二指肠镜进镜，方法同前，将射频消融电极定位在肿瘤所在的部位，调节输出功率为10 W，对肿瘤组织进行射频消融治疗，单次消融时间180 s，肿瘤组织凝固坏死，SpyGlass DS直视下再次测量胆管直径后，置入鼻胆引流管，并于十二指肠乳头开口处剪断鼻胆管，作为支架内引流治疗。

1.4 术后处理及观察指标

术后禁食，静脉补液、抑酸、抗感染治疗，观察患者有无发热、腹痛、腹胀、呕血和黑便等症状，术后3和7 d复查黄疸指数，下降超过50.0%，临床判断为黄疸缓解后出院，对患者进行随访。

2 结果

15例患者成功进行SpyGlass DS胆道镜检查，并完成直视下观察胆管病变及活检，病理学检查证实胆管恶性肿瘤。

2.1 肿瘤部位

肝门部胆管癌3例，其中Bismuth Ⅰ型2例，Bismuth Ⅱ型1例，Bismuth Ⅱ型MRCP所示见图1；远端胆管癌12例，其中中段胆管癌3例，低位胆管癌9例。低位胆管癌特征见图2。

2.2 肿瘤的类型和病理学分型

硬化型胆管癌6例（图3A），结节型胆管癌6例（图3B），乳头型胆管癌3例（图3C）。4例患者病理细胞学见恶性细胞，11例病理组织学为胆管腺癌，病理学结果见图4。

图2 低位胆管癌Fig.2 Lower cholangiocarcinoma

图3 胆管癌Fig.3 Cholangiocarcinoma

2.3 治疗

3例患者接受外科手术治疗，12例患者接受胆管腔内RFA治疗，RFA前胆管直径（1.5±0.5）mm，RFA术后胆管肿瘤组织凝固坏死，呈白色（图5），胆管直径（5.5±1.5）mm，平均操作时间（36.8±4.2）min，术后无出血、穿孔、胆管炎和胰腺炎等并发症。12例患者全部达到黄疸缓解，其中10例术后第3天黄疸缓解，2例术后第7天黄疸缓解。

2.4 随访结果

术后3个月，无再发黄疸；术后6个月，1例再发黄疸，再次行RFA治疗，并置入胆管金属支架。见图6。无死亡病例。

图4 病理学检查所示Fig.4 Imaging of pathological examination

图5 RFA术后Fig.5 Imaging of after radiofrequency ablation

图6 RFA术后置入胆管金属支架Fig.6 Endoscopic metal biliary endoprothesis after radiofrequency ablation

3 讨论

胆管癌是胆管系统被覆上皮发生的恶性肿瘤，肝外胆管癌又以胆囊管与肝总管汇合点为界，分为肝门部胆管癌和远端胆管癌。肝外胆管癌的发病率居肝胆恶性肿瘤的第2位，仅次于肝细胞癌，无痛性黄疸是最常见的表现，但早期无典型症状，一旦出现梗阻性黄疸等症状时，癌症常处于进展期，外科手术切除率较低[1]，总体预后差。

以多种内镜为基础的辅助检查方法提高了肝外胆管癌诊断的准确率，ERCP单纯造影诊断并不可靠，细胞学检查是确诊肝外胆管癌的基本方法，其特异度较高，但敏感度较低[2]。胆管内超声（intraductal ultrasonography，IDUS）被用于诊断胆管癌，主要表现为胆管壁的不规则低回声浸润，但无法取得肿瘤组织。超声内镜引导下细针穿刺（endoscopic ultrasonography guiled fine needle aspiration，EUS-FNA）可获取肿瘤组织，敏感度和准确率更高[3]，但操作难度大，有一定的并发症。

2007年，CHEN等[4]首次报道了第一代SpyGlass胆道镜在胆管疾病诊断及治疗中的临床可行性，对20例患者的病变组织进行活检，其中19例（95.0%）标本量足够，证实在临床实际应用中，SpyGlass直视下活检是可行的，并且能够为病理诊断提供足够的标本量。

SpyGlass DS是第二代SpyGlass胆道镜系统，成像技术已经从纤维光学成像发展为电子光学成像，不仅镜下直视图像更加清晰，而且活检的敏感性和特异性也明显提高[5-7]。在ERCP基础上，经过十二指肠镜的工作孔道，在导丝引导下进入胆管，不仅能直视观察胆管病变，还可通过SpyBite活检钳对病变进行精准取样，进行病理学检查。一项包含456例患者的系统性回顾性研究[5]显示，SpyGlass胆道镜帮助诊断恶性胆管梗阻，尤其是胆管癌的价值显著，其引导的活组织检查的敏感度和特异度达到66.2%和97.0%。美国一项多中心回顾性研究[7]纳入了105例行SpyGlass DS诊治的病例，其中44例不明原因胆管狭窄患者进行SpyGlass DS直视下活检，活检成功率97.7%，诊断恶性肿瘤的敏感度和特异度分别为85.0%和100.0%。本研究对临床疑诊胆管癌的15例患者成功地进行了SpyGlass DS胆道镜检查，不同类型的胆管癌内镜下形态各异，硬化型和结节型各有6例，占大多数，乳头型有3例，少见，均在镜下取足够量组织标本行现场病理学检查，活检成功率100.0%，病理均证实为胆管恶性肿瘤，敏感度和特异度均为100.0%。

对于胆管癌的治疗，可以经ERCP途径插入射频探头，在胆管癌局部产生高温，当温度超过60℃时，肿瘤细胞发生凝固坏死，从而延缓肿瘤进展。2011年，STEEL等[8]首次报道了RFA在人类胆道肿瘤中的应用，对22例晚期胆管癌患者实施了内镜介导的胆管腔内RFA治疗，安全有效，近期疗效确切。国内有研究[9]表明，对于无法手术治疗的胆道恶性梗阻，ERCP下可成功、安全地进行腔内RFA治疗，本科曾于2015年开展第一代SpyGlass胆道镜下RFA治疗胆道恶性梗阻，32例患者接受胆管腔内RFA联合胆管支架引流，平均操作时间48 min，术后6和12个月胆管支架通畅率更高[10]。本研究对12例胆管癌患者均成功实施了胆管腔内RFA治疗，较以往的报道[10]操作时间明显减少，且无胆道出血、胆漏和胆管炎发生，提示RFA安全可行；SpyGlass DS胆道镜直视下，观察狭窄段胆管的直径较前明显增加，提示RFA能明显改善胆管狭窄；黄疸全部达到缓解，其中2例术后第7天黄疸缓解的患者均为肝门部胆管癌，提示临床高位胆道梗阻需要更长的引流时间；RFA术后3个月无再发黄疸，术后6个月仅1例再发黄疸，提示RFA能够有效延长胆管支架通畅时间。

综上所述，SpyGlass DS胆道镜能实现胆管直视化，能成功完成镜下活检病理学检查，大大提高了肝外胆管癌诊断的准确率，并进一步证实胆管腔内RFA治疗安全可行，其临床疗效肯定，有望在临床上更广泛地应用。