针刺联合玻璃酸钠滴眼液治疗绝经后干眼临床疗效及其对泪液中乳铁蛋白水平的影响

邱雪凤,郑建华

(厦门大学附属成功医院,厦门 361000)

干眼是眼科最常见病症之一,患病率在 7.4%～33.7%[1]。女性比男性更容易出现干眼,尤其是老年人。流行病学研究显示,年龄增长、绝经、慢性雄激素缺乏等是影响泪液分泌和睑板腺功能而导致干眼的重要因素[1]。绝经后妇女由于卵巢功能减退、激素水平降低,导致泪膜结构和功能异常,从而促使干眼的发生[2]。如果不治疗,干眼将进一步发展成严重的角膜溃疡、穿孔、视力受损,最终导致视力丧失。干眼属于中医学“白涩症”,《证治准绳·七窍门》记载：“视珠外神水干涩而不莹润。”《灵枢·热病》[3]：“目中赤痛,从内眦始,取之阴跷。”临床上通过针灸调整经络、脏腑、气血津液的功能,有效地缓解干眼[4]。研究表明,乳铁蛋白可能是诊断干眼的敏感指标,其含量有助于判断干眼的治疗效果[5]。本研究旨在探讨针刺联合玻璃酸钠滴眼液对绝经女性干眼患者的临床疗效及对泪液中乳铁蛋白水平的影响。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2015年3月至2017年12月在厦门大学附属成功医院就诊的绝经后女性干眼患者80例。按就诊顺序随机分为观察组和对照组,每组40例。观察组年龄49～58岁,平均年龄(49±3)岁;平均病程(16.3±5.4)个月。对照组年龄46～55岁,平均年龄(49±3)岁;平均病程(15.8±4.9)个月。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经厦门大学附属成功医院伦理委员会同意。

1.2 纳入标准

①根据干眼临床诊疗专家共识(2013年)[6],患者首次诊断,符合干眼的诊断标准;②绝经时间超过1年;③无眼部疾病手术史;④既往未接受过干眼治疗,无激素类药物用药史;⑤患者签署知情同意书。

1.3 排除标准

①有肿瘤、严重心肝肾功能不全等疾病;②有结缔组织疾病、自身免疫性疾病;③合并其他眼部疾病,包括青光眼、白内障、感染性结膜炎等。

2 治疗方法

2.1 对照组

采用0.3%玻璃酸钠滴眼液治疗,每次1～2滴,每日3次。共治疗1个月。

2.2 观察组

在对照组基础上给予针刺治疗。根据文献报道的针刺治疗方法[7-8],主穴取攒竹、睛明、承泣、四白、太阳、曲池、合谷、三阴交;肝肾阴虚加肝俞、肾俞,气血两虚加足三里、肝俞、关元。常规消毒后,面部采用0.30 mm×25 mm无菌针灸针,采用平补平泻法,其他穴位采用0.30 mm×40 mm无菌针灸针,采用直刺或斜刺法入穴,按中医辨证,采用泻法或补法,以患者感觉酸胀为度,留针20 min。每日针刺1次,5 d为1个疗程,间隔2 d,共治疗1个月。

3 治疗效果

3.1 观察指标

3.1.1 眼表疾病指数量表(ocular surface disease index, OSDI)

主要用来评估患者的自觉症状和体征,评分为0～100分。

3.1.2 泪液分泌试验(Schirmer I test, SIT)

评价泪腺功能,≤10 mm为异常。

3.1.3 泪膜破裂时间(breakup time, BUT)

反映泪膜的稳定性,BUT＜10 s为异常。

3.1.4 泪液乳铁蛋白水平检测

在下眼睑皮肤处涂少许清凉油,刺激眼泪流出后用毛细管在外眦部吸取泪液。离心后-20℃保存集中待测。采用ELISA法检测乳铁蛋白含量,严格按试剂盒说明书操作。

3.2 疗效标准[9-10]

治愈：症状消失,SIT≥10 mm/5min;BUT＞10 s。

显效：症状明显改善,泪液分泌量增加,SIT在5～10 mm/5 min之间;BUT延长,在8～10 s之间。

有效：症状减轻,泪液分泌量增加,SIT＜5 mm/5 min,BUT在6～8 s。

无效：症状无改善,SIT泪液分泌量较前未增加,BUT无延长。

总有效率=[(治愈例数+显效例数+有效例数)/总例数]×100%。

3.3 统计学方法

采用SPSS18.0软件进行统计学分析。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示,两组间比较采用独立样本t检验,治疗前后比较采用配对t检验;计数资料采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组治疗前后各评价指标比较

两组治疗前OSDI、SIT、BUT比较差异无统计学意义(P＞0.05);两组治疗后 OSDI评分明显低于治疗前(P＜0.05),SIT、BUT明显高于治疗前(P＜0.01),且观察组各指标均优于对照组(P＜0.01)。详见表1。

表1 两组治疗前后各评价指标比较 (±s)

表1 两组治疗前后各评价指标比较 (±s)

注：与对照组比较1)P＜0.01

组别 时间 OSDI(分) SIT(mm/5 min) BUT(s)治疗前 16.53±3.18 5.37±0.38 8.14±0.32观察组(40例)治疗后 13.26±2.211) 7.15±0.431) 9.42±0.361)t值 5.341 19.260 16.810 P值 0.000 0.000 0.000治疗前 17.14±3.01 5.28±0.33 8.22±0.32对照组(40例)治疗后 15.87±2.38 5.72±0.40 8.68±0.41 t值 2.093 2.963 5.594 P值 0.039 0.004 0.000

3.4.2 两组治疗前后泪液乳铁蛋白水平比较

两组治疗前泪液乳铁蛋白水平比较差异无统计学意义(P＞0.05);对照组治疗后泪液乳铁蛋白水平与治疗前比较差异无统计学意义(P＞0.05),而观察组治疗后泪液乳铁蛋白水平明显高于治疗前(P＜0.01),且观察组泪液乳铁蛋白水平明显高于对照组(P＜0.01)。详见表2。

表2 两组治疗前后泪液乳铁蛋白水平比较 (±s,g/L)

表2 两组治疗前后泪液乳铁蛋白水平比较 (±s,g/L)

时间 观察组(40例) 对照组(40例) t值 P值治疗前 1.31±0.26 1.35±0.32 0.614 0.541治疗后 1.85±0.30 1.47±0.36 5.129 0.000 t值 8.603 1.576 - -P值 0.000 0.119 - -

3.4.3 两组临床疗效比较

观察组总有效率(67.5%)明显高于对照组(30.0%),差异有统计学意义(χ2=11.257,P=0.001)。详见表3。

表3 两组临床疗效比较 (例)

4 讨论

针灸在治疗干眼方面已有较多的研究。针灸主要通过局部取穴和远处取穴的方法,通过对穴位的刺激,疏通眼部经络,改善眼周精血津液的输布,促进泪液分泌来缓解干眼症状[11]。临床上有学者采用针刺、电针、雷火灸、针药联合等方法来治疗干眼,取得了一定的疗效[4]。由于针灸操作简单、价格低,加上人们对中医针灸的信任度较高,因此比较容易在针灸的基础上联合其他方法来达到优势互补,促进疗效的目的。干眼的病机主要是眼局部津液不足,目失濡养,因此选取了睛明、攒竹、太阳、四白等主穴,配穴方面,根据辨证,肝肾阴虚加肝俞、肾俞,气血亏虚加足三里和关元。手法以调理疏通为主,疏通眼睛经络气血,通窍活络,刺激泪液分泌。一项Meta分析显示,针灸治疗干眼的疗效优于人工泪液治疗[12]。相对于人工泪液,针灸或针灸结合人工泪液治疗干眼在改善临床症状、增加泪液分泌量及泪膜稳定性方面有一定的优势[13]。本研究在参照以往学者的经验基础上采用针灸联合玻璃酸钠滴眼液方法治疗绝经后女性干眼患者,观察组总有效率明显高于对照组,两组治疗后OSDI评分及SIT、BUT指标均好于治疗前,且观察组改善程度明显优于对照组,表明针刺联合玻璃酸钠滴眼液具有较好的临床疗效。针刺治疗干眼的主要作用机制有促进泪液分泌,稳定泪膜;调节性激素水平来改善泪腺分泌[14],由于眼睛是性激素作用的靶器官,针刺眼周穴位可促进性激素分泌,从而刺激泪液分泌;刺激结膜杯状细胞及角膜结膜上皮细胞分泌黏蛋白[15]。

乳铁蛋白是一种铁结合糖蛋白,具有抗炎、抑菌和抗氧化等特性[16],主要存在于一些外分泌液中,如唾液、胆汁、胰液、羊水和泪液等。孟繁娟等[17]研究发现,干眼患者血浆中乳铁蛋白水平明显低于健康对照组,可能是干眼的早期诊断生物标志物。乳铁蛋白水平可作为干眼诊断及疗效判断的特异性指标。Careba I等[18]研究表明乳铁蛋白可以作为绝经后女性干眼的生物标志物。有研究发现,泪液乳铁蛋白与BUT呈正相关,随着年龄的增长,泪液中乳铁蛋白水平下降,BUT时间缩短[5]。何慧琴等[8]研究表明,针刺可有效改善干眼患者的症状,明显延长SIT、BUT,同时针刺可增加泪液中乳铁蛋白含量。本研究发现,针刺联合玻璃酸钠滴眼液治疗后,患者泪液乳铁蛋白水平明显高于治疗前,且其水平明显高于单独使用玻璃酸钠滴眼液的患者。石晶琳等[19]研究发现,针刺治疗可以增加干眼患者泪液中的乳铁蛋白含量,促进干眼患者泪液的分泌,延长其泪膜破裂时间。但针刺治疗对干眼患者泪液分泌的改善及促进作用具有一定的时效性。乳铁蛋白在缓解干眼的作用机制主要有：①乳铁蛋白与液体形成凝胶可稳定泪膜,保持眼表湿润,润滑角膜和结膜。乳铁蛋白缺乏可增加摩擦,损害眼表上皮,引起泪液渗透压增高和泪膜不稳定。②乳铁蛋白与溶酶菌一起,通过结合细菌中的铁从而发挥杀菌作用。③乳铁蛋白通过与微生物细胞膜结合,防止细胞免疫受抑[20]。Higuchi等[10]研究发现,Se-乳铁蛋白是治疗干眼的最佳候选药物,通过新机制减少氧化应激。

综上所述,针刺联合玻璃酸钠滴眼液治疗绝经女性干眼具有较好的疗效,增加泪液的分泌,延长了泪膜破裂时间,其机制可能与增加泪液乳铁蛋白水平有关。但针刺对于乳铁蛋白调控的作用机制还有待于进一步的研究阐明。