甲胎蛋白、hCG检测联合多普勒彩超评估凶险性前置胎盘合并胎盘植入价值

毕美娥 邵 龙 陶晓静

山东省威海市立医院(264202)

凶险性前置胎盘(PPP)合并胎盘植入，易导致产妇大出血、休克、弥散性血管内凝血(DIC)等严重并发症，甚至引起死亡[1]。产前明确诊断胎盘植入，有助于选择合适干预手段，对改善母婴预后意义重要。多普勒彩色超声在诊断PPP上有极高准确度，但对胎盘植入诊断能力较差[2]。近年研究显示，孕晚期产妇外周血甲胎蛋白(AFP)、人绒毛膜促性腺激素(hCG)表达增高与胎盘功能异常有紧密联系[3]。本研究探讨AFP、hCG检测联合多普勒彩超对PPP合并胎盘植入的评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月—2017年12月本院治疗的PPP患者(病例组)，均符合PPP诊断标准，胎盘植入依据术后病理确诊；选取同期孕周相匹配正常孕妇(胎盘附着于子宫前壁)为对照组，均为单胎妊娠，无高危因素；所有受试对象均完成产前超声检查及外周血AFP、hCG检测。

1.2 研究方法

1.2.1血清AFP及hCG检测所有孕妇均于入院24h内采集空腹外周静脉血离心取上清，电化学发光法检测血清AFP、hCG水平(德国罗氏公司cobas integra 400 Plus型全自动生化分析仪及配套试剂盒)。

1.2.2超声检查采用美国爱普生公司GE Voluson 730 expert多普勒彩色超声诊断仪，探头频率为3.5～5.0MHz。常规二维超声检查，发现异常时多普勒彩色超声检查。胎盘植入超声表现：子宫下段前壁肌层模糊不清，膀胱壁与子宫浆膜间距变薄，子宫浆膜下可见与胎盘回声相同的块样组织回声；膀胱内可见局部不规则突起；胎盘下子宫肌层菲薄或消失，后方低回声低回声消失；胎盘内实质内腔隙血流可见“瑞士干酪”样回声暗区；胎盘基地血流信号消失；胎盘后方与子宫壁间丰富血管。

1.3 PPP合并胎盘植入病理标准

采用手术与病理学结合。胎儿娩出后，胎盘处于子宫前壁同时胎盘附着于子宫瘢痕处，胎盘子宫之间无明显间隙，徒手剥离困难，胎盘剥离后子宫出血无法控制，且切除部分子宫肌层或全子宫病理显示为子宫肌层见绒毛组织，即确诊合并胎盘植入。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 病例组胎盘植入情况

共纳入病例组86例，年龄(31.9±2.7)岁，孕周(35.4±1.7)周；合并胎盘植入56例(65.1%)，无胎盘植入30例(34.9%)。对照组30例，年龄(32.4±3.2)岁，孕周(35.7±1.9)周。

2.2 血清AFP、hCG水平比较

血清AFP、hCG水平病例组高于对照组，且病例组中胎盘植入者高于无胎盘植入者(均P<0.001)。见表1。

表1 各组别血清激素水平比较

*与对照组比较#与无胎盘植入比较P<0.001

2.3 血清AFP、hCG诊断胎盘植入效能

血清AFP、hCG诊断胎盘植入的最佳临界值为221.25ng/ml，337.56ng/ml，此时对应的曲线下面积为0.774、0.735。

2.4 血清检测、多普勒彩超诊断胎盘植入效能

根据血清AFP、hCG最佳临界值、多普勒彩超对胎盘植入进行诊断，结果显示，三者联合诊断敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值均高于单一诊断方法，其中敏感度、准确度、阴性预测值与各单项检测比较存在差异(P<0.05)。见表2。

表2 不同检查方法诊断胎盘植入效能比较[%(例)]

a与AFP检测比较b与hCG检测比较c与多普勒超声检查比较P<0.05

3 讨论

随着剖宫产率逐年升高，PPP孕妇亦随之增多[4]。产前明确诊断有助于医师制定适当干预策略，确保母婴安全。然而，目前国内关于胎盘植入的产前诊断仍缺乏有效、简便的筛查方法。

AFP是妊娠时胎儿血清中最常见的球蛋白，PPP孕妇虽胎盘较低，但母胎保持完整屏障，胎儿血液AFP无法透过胎盘抵达母体血循环；当孕妇发生胎盘植入时，母胎屏障遭到破坏，胎儿血液AFP透过胎盘进入母体血循环，引起孕妇血清AFP表达增高[5]。有研究显示，与正常孕妇相比，胎盘植入孕妇血清AFP水平明显增高[6]。有学者认为，血清AFP>299.6ng/ml时，应考虑为PPP合并胎盘植入[7]。当孕妇血清AFP明显高于正常水平时，在排除胎儿畸形、出血等情况下应高度怀疑为胎盘植入。国内众多研究表明，AFP检测特异性较低，仅可联合高危因素进行初步筛查[8]。本研究病例组较对照组血清AFP水平增高，且病例组中合并胎盘植入者水平较高，提示血清AFP水平有助于判断胎盘植入。

hCG是胎盘分泌的一种糖蛋白激素，研究认为，胎盘缺氧可引起胎盘滋养细胞分泌大量hCG[9]。当发生胎盘植入时，胎盘绒毛与子宫内容基底膜间母婴血供营养物质交换障碍，致使胎盘组织缺氧[10]。已有研究显示，单纯前置胎盘组与对照组血清hCG无显著差异，但均低于植入性胎盘组[11]。本研究中，病例组中合并胎盘植入者较无胎盘植入者血清hCG水平升高。

多普勒超声是产前诊断PPP及胎盘植入的主要手段，诊断准确度不高，受胎盘植入位置、深度及医师经验等影响。如胎盘处于子宫后壁时，或胎盘植入深度不大时，或影像医师缺乏诊断经验时，均易出现误诊、漏诊，使术前准备失当，从而致不良分娩结局[12]。关于超声对胎盘植入的诊断效能，各报道差异较大。国外研究显示，超声诊断胎盘植入的敏感度为77%，特异度为71%，阳性预测值为65%，阴性预测值为92%[13]。艾文等[14]报道显示，超声诊断PPP合并胎盘植入的敏感度为62.86%，特异度为82.35%，阳性预测值为88.00%，阴性预测值为51.85%。本研究超声产前诊断胎盘植入的特异度较高(86.7%)，但敏感度仅为53.6%。

血清标志物对疾病早期筛查临床意义重要，本研究采用ROC曲线分析以血清AFP、hCG诊断PPP合并胎盘植入的诊断效能，结果显示采用血清AFP、hCG检测联合多普勒彩超检查诊断胎盘植入的敏感度、准确度、阳性预测值均优于单一诊断手段。

综上所述，PPP合并胎盘植入血清AFP、hCG检测均有一定临床诊断价值，联合多普勒彩超可提高诊断效能，适合临床产科探索应用。