凶险性前置胎盘合并胎盘植入的产前超声诊断及凶险预测研究

刘小晖 董 燕 刘小玲 张玉芳 何晓春

甘肃省妇幼保健院(兰州，730050)

凶险性前置胎盘(PPP)一直以来都是产科的危重症之一，国内报道其发生率为0.31%～0.89%，其中合并胎盘植入占53.3%[1]。然而胎盘植入缺乏典型的临床表现及特征性的实验室检测指标，需要影像学检查辅助诊断[2]。目前，超声诊断(US)是被公认的诊断胎盘植入的首选方法。诊断胎盘植入的敏感性为87%～95%,特异性76%～98%,阳性预测值82%～93%[3-4]。磁共振成像(MRI)与超声相比未增加诊断的准确性，且价格昂贵，仅当胎盘附着于子宫后壁或者患者腹壁较厚，超声检查受限,或考虑侵袭宫旁组织时，MRI可作为诊断的补充方法[5]。近年来对于胎盘植入的诊断率虽有所上升，但对于植入类型及严重程度预测的研究较少，文献报道PPP的孕产妇死亡率约为7%，平均出血达到12 000ml，急诊手术患者平均出血量8600ml，择期手术出血约5000ml[6,10]。若术前能够准确预测其植入类型及凶险程度，提前做好充分的血源准备及治疗措施，可减少母婴死亡率[7]。亦有研究证实，术前明确诊断胎盘植入的患者术中出血量及输血量均减少[8]。本文对超声用于PPP合并胎盘植入产前诊断及风险预测的研究进展进行综述。

1 PPP合并胎盘植入

凶险性前置胎盘是指既往有剖宫产史，分娩前经US或者MRI明确诊断为前置胎盘，胎盘覆盖子宫下段瘢痕处，考虑有胎盘植入[9]。根据胎盘侵入子宫肌层的深度可分为3种类型:①胎盘粘连型，指绒毛部分或者完全附着于子宫肌层,约占胎盘植入的75%～80%；②胎盘植入型，指绒毛侵入部分子宫肌层，但未穿透子宫浆膜层,约占胎盘植入的15%；③胎盘穿透型，指绒毛穿透子宫肌层并直达浆膜层，或者突破浆膜层,常造成子宫破裂,可侵犯子宫周边脏器，约占5%～7%[10]。植入型与穿透型胎盘植入在临床上极为凶险[11]，我们定义为凶险型前置胎盘合并胎盘植入。

2 PPP合并胎盘植入产前超声诊断

2.1 检查方法

对于可疑胎盘植入的患者需要经腹部超声联合经阴道超声检查，经阴道超声是诊断PPP的金标准，对于前置胎盘合并胎盘植入的患者是安全的，而且可以更全面的检查子宫下段和宫颈形态及胎盘植入宫颈的情况[12]。经腹部超声检查前需要充盈膀胱。

2.2 超声图像特征

现有的超声检查手段，包括二维超声、彩色多普勒超声、能量多普勒超声、三维超声和子宫超声造影检查，前三者最为常用。2016年欧洲异常胎盘植入专家通过观察胎盘位置、厚度、胎盘内部腔隙、形状、胎盘子宫肌层附着处声像以及胎盘后间隙声像及彩色血流情况等，总结出胎盘植入的声像图特征:①胎盘床后方与子宫肌壁之间的低回声带变薄、不规则或消失，有时仅见浆膜层线状高回声，此为胎盘与子宫肌壁之间的静脉丛；②胎盘实质内有多个大小不等、形态不规则的无回声区，为胎盘内血窦，有时可以探及动脉血流,表现为血流紊乱、湍急，呈“泥沙样”、“沸水征”声像，甚至个别累及子宫肌层，常称为胎盘陷窝，也称胎盘腔隙；③胎盘前方膀胱壁连续性中断或缺失，膀胱内可见充盈缺损，提示胎盘植入突破子宫浆膜层可能；④子宫下段肌层变薄，胎盘附着处子宫下段肌层厚度小于1mm，或者其子宫下段肌层连续性中断提示胎盘植入；⑤子宫前壁下段胎盘异常增厚，异常隆起，胎盘组织突入临近器官，通常是膀胱，子宫浆膜层完整；⑥植入性胎盘穿透肌层达浆膜层，如果植入部位在膀胱后方，可见膀胱壁的连续性不规则，且有无回声结构突向膀胱，多为膀胱后壁与子宫浆膜层交界面增多的丰富血管丛[13]。

2.3 彩色多普勒血流特征

彩色多普勒是判断胎盘实质、胎盘与子宫肌层及周边脏器(多为膀胱)血流分布的基本手段[14-15]。对凶险性前置胎盘合并胎盘植入的超声征象[13]：①胎盘内血流增多，血流紊乱；②胎盘基底部血流信号分布紊乱，呈五彩血流，提示血管扭曲、混叠；③胎盘与子宫肌壁之间出现“架桥”血管，血管从胎盘延伸，穿过子宫肌层，延伸至子宫浆膜以外，到达膀胱或其他器官，经常垂直于子宫肌层；④胎盘植入位置可见高速血流频谱，由子宫肌层进入胎盘内腔隙，在胎盘实质内形成“涡流”、“湍流”征象。彩色多普勒血流一般对高速血流敏感，如对低速血流显示不清时，可使用能量多普勒[16]。2009年有研究对170例前置胎盘能量多普勒检查的阳性预测值高达76% ，彩色多普勒血流检查的阳性预测值为47%，因此，能量多普勒可作为产前诊断或排除胎盘植入的有效补充技术[17]。

2.3 各超声图征象的诊断指标

现有研究表明，不同超声声像图诊断胎盘植入的敏感性、特异性、阴性预测值及阳性预测值不同。①胎盘后方—子宫肌壁之间的低回声带，为胎盘—子宫肌壁之间的静脉丛，被称之为胎盘后间隙，一般出现在孕12周后，当胎盘后的蜕膜破坏，胎盘绒毛直接侵犯子宫肌层，则导致胎盘后间隙消失[18]。包亚君等[19]meta分析发现胎盘后间隙的消失或破坏提示胎盘植入准确性较其它征象差，需结合其它超声征象综合判断。最新研究也得到同样的结果，单独此征象评价胎盘植入的敏感性为50%～87%，差异范围大[20-21]。联合彩色多普勒可将诊断敏感性提高至90%，阴性预测值95%～98%[22]。也有研究发现，胎盘植入患者出现这个征象会增加产时出血风险[23]，故瘢痕子宫合并前置胎盘的患者出现此征象应引起临床注意。②胎盘异常陷窝，是目前公认的与胎盘异常附着密切相关的超声征象，胎盘陷窝的形成机制尚不明确，可能由于胎盘绒毛侵犯子宫肌层，导致肌层正常血管走行破坏，肌层的放射状动脉或弓形动脉直接向绒毛间隙开放而形成的血腔隙[24]。早在1990年研究彩超诊断前置胎盘和胎盘植入时就建立了腔隙血流模型,认为这与胎盘植入有很强的相关性[25]。后续的研究也表明，出现这一征象可将胎盘植入阳性预测提高至92%，是胎盘植入的特异性征象[18,26]。陷窝数目越多，穿透性胎盘植入的发生率越高，子宫切除的风险也越大，并与患者术中术后出现严重的并发症具有正相关性[27-28]。③膀胱壁的连续性，当胎盘植入穿透子宫肌层到达浆膜层，易与周围组织粘连，累及膀胱，植入部位可出现“膀胱线”变薄或中断，研究认为“膀胱线”中断是由于子宫膀胱面血管增多引起，是否存在膀胱侵入无法判断[27]。但Cali等[28]研究发现该征象的出现诊断胎盘植入价值较高，其敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为70%、99%、96%和92%。④子宫下段肌层的厚度，胎盘植入部位子宫肌层菲薄，其厚度<1mm。研究发现子宫肌层变薄对诊断胎盘植入的敏感性、特异性存在差异，Twickler等[29]研究，肌层菲薄诊断胎盘植入的敏感性、特异性、阳性预测值及阴性预测值分别为100%、72%、72%和100%，Pilloni等[30]研究分别为18.9%、99.3%、77.8%及 90.2%。随着孕周的延长，正常子宫下段被拉伸，肌壁变薄，其准确性值得进一步探究。⑤胎盘—子宫—膀胱之间的“架桥”血流，研究发现胎盘—子宫—膀胱交界面的异常彩色血流信号对诊断胎盘植入准确性最高[31]，其敏感度、特异度、阳性预测值和阴性预测值分别为88%、98%、88%和98%[32]。

3 胎盘植入类型及凶险程度预测

Cali等[28]对187例剖宫产术后再次妊娠合并前置胎盘的患者进行一项前瞻性研究，按照公认的超声诊断胎盘植入的5条标准：①胎盘后低回声带消失；②胎盘陷窝内可见高速血流；③“膀胱线”中断或消失；④胎盘基底部异常血流；⑤子宫—胎盘之间跨界的血管，对可疑胎盘植入进行早期超声筛查，符合两条以上考虑为凶险型胎盘植入，最后通过临床验证，指出超声在评估胎盘植入类型，预测术中出血方面具有较高的阳性及阴性预测值。Jauniaux等[33]研究也发现，胎盘后子宫肌层低回声带缺失范围与胎盘基底部血管异常增生的严重程度和胎盘植入的类型具有相关性。近年来，一些学者将超声征象与临床症状相结合，并通过评分系统提高对胎盘植入严重程度的评价，评分越高，胎盘植入越严重[34-36]。因此，认为超声在评价胎盘植入类型及凶险程度预测方面高均具有很高的准确性，具有重要的临床指导价值。

3.1 胎盘植入类型的预测

根据上述国内外文献目前可以预测植入类型的超声指标包括：①粘连型胎盘植入，胎盘附着于子宫肌层，胎盘后方低回声带局部中断或者缺失，胎盘陷窝突破基底层，胎盘陷窝周边可见丰富的血流信号。②植入型胎盘植入，附着胎盘处子宫肌层明显变薄，但未穿透浆膜层，胎盘后方低回声带消失，界限不清，膀胱壁连续性好，胎盘实质内可见多个胎盘陷窝，胎盘基底部血流信号丰富，胎盘—子宫界面可见“架桥”血管。③穿透型胎盘植入，胎盘后方子宫肌层缺失，胎盘穿出子宫浆膜层，向膀胱内凸起，膀胱线中断，子宫-膀胱壁界面血流丰富，伴血管横跨胎盘—子宫—膀胱界面，胎盘靠近子宫界面，其胎盘实质内可见大小不等的多个胎盘陷窝，研究报道超过6个带有高速湍流的陷窝(沸水征)时提示穿透的可能性大[28]。

3.2 胎盘植入严重程度的风险预测

一项纳入了184名孕妇的单中心回顾性队列研究中，依据线性回归、多因素分析和既往剖宫产史、前置胎盘或低位胎盘的超声征象建立预测模型，结果表明，除了剖宫产史和胎盘位置之外，根据子宫下段肌层厚度、胎盘陷窝和“架桥”血管的严重程度评分，每个参数相加得到0～9分量表，其中0～9分提供的胎盘植入概率分别为5%到96%[34]。但是，此研究并未对胎盘植入类型及植入严重程度做出进一步的预测。国内学者通过一个回顾性的研究提出了“胎盘植入超声评分量表”，分析10年间180例经临床及病理证实为胎盘植入患者产前超声图像的临床资料，根据表1中所提出的8个超声征象及孕妇既往手术情况，按不同超声征象分别评 0，1，2 分；既往有剖宫产史，加 0，1，2 分，根据临床术中出血及子宫切除情况，最后总结出：评分≤5分考虑为无植入或胎盘植入为粘连型，6～10分考虑为植入型，≥10分考虑为穿透型[36]。研究发现此评分对严重的胎盘植入具有很高的敏感性(81.5%)和特异性(95.7%)，评分越高，出血风险越高，子宫切除可能性越大[36]。

表1 胎盘植入超声评分量表[36]

1次剖宫产史加1分、≥2次剖宫产史加2分

4 结语

目前对于胎盘植入所出现的超声征象机制仍然不清楚；超声诊断受检查者临床经验、设备级别等因素的影响较大；且现有研究较少，样本量有限。以后的研究需要更多的数据支持、验证和完善，采用标准的术语描述超声征象，建立一个标准的超声诊断体系及定性定量的评分体系，明确植入类型及准确预测凶险程度，以更好的指导临床工作。