不同手术入路对基底节区脑出血患者预后的影响

吴分浪 陈盛勇 刘光晃 关则俭

基底节脑出血为高血压脑出血患者常见颅内出血类型。基底节脑出血血肿可对脑组织造成不同程度的压迫, 血肿体积直接决定患者脑组织损伤程度, 一般情况下血肿对脑组织造成的压迫越久, 对患者肢体运动神经、肢体感觉神经、同侧白质传导束以及语言中枢在内的多个中枢神经功能造成的损伤越大。目前基底节区脑出血患者开颅血肿清除术入路方案主要包括颞叶皮层入路、颞中回入路以及外侧裂一岛叶入路［1,2］。本次研究选取本院2015年5月～2018年4月收治的58例行显微镜下小骨窗颞叶皮层入路患者与58例行显微镜下小骨窗额中回入路患者, 观察其预后情况, 探究不同手术入路对基底节区脑出血患者预后影响, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2015年5月～2018年4月收治的116例基底节区脑出血患者, 按照手术入路不同分为对照组与实验组, 每组58例。实验组中男33例, 女25例；年龄35～79岁, 平均年龄(63.12±9.37)岁；平均出血量(45.14±14.12)ml。对照组中男31例, 女27例；年龄36～80岁, 平均年龄(63.18±9.05)岁；平均出血量(45.15±14.13)ml。两组患者性别、年龄、出血量等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。本次研究已经本院医学伦理会同意。

1.2 纳入及排除标准 纳入标准：①参与本次研究的患者均既往有高血压病史；②入院后经影像学检查, 诊断为脑内基底节区血肿；③患者年龄35～80岁, 血肿直径30～60 mm；④血肿形态不规则, 侧脑室明显受压；⑤格拉斯哥昏迷指数(GCS)评分6～8分, 有行脑内血肿清除手术指征。排除标准：①排除合并脑肿瘤以及脑血管疾病患者；②排除合并凝血功能障碍、贫血等血液系统疾病患者。

1.3 方法

1.3.1 实验组 行显微镜下小骨窗额中回入路行颅内血肿清除术：患者气管插管全身麻醉成功后, 取仰卧位, 头稍偏向对侧, 取额颞部弧形切口, 长约8 cm, 头皮全层切开并翻向额颞部, 用梳状拉钩将切口牵拉开, 在相应颅骨使用电钻钻一骨孔, 再予铣刀铣制成直径为3～4 cm骨窗, 并游离骨瓣,“十”字剪开硬脑膜, 暴露额颞叶脑皮质, 用脑穿针穿刺血肿定位后, 而后在显微镜下, 于额中回中后部皮层切开约2 cm进行造瘘进入血肿腔, 予吸引器轻轻地吸除血凝块, 并用双极电凝止血, 创面予凝胶海绵压迫止血, 充分止血, 操作手法应柔和, 避免对大脑深部结构造成损伤, 术后血肿残腔常规放置硅胶管引流, 切口旁潜行引出并固定, 术后复查头颅CT,视血肿残留情况决定是否予尿激酶注入治疗；硬脑膜减张缝合, 若术后颅内压力不高, 予回纳骨瓣, 颅骨连接片及钛钉固定, 分层缝合切口, 术后脑科监护治疗。

1.3.2 对照组 行显微镜下小骨窗颞叶皮层入路行颅内血肿清除术：患者气管插管全身麻醉成功后, 取仰卧位, 患侧肩下垫一小枕, 头偏向对侧, 取颞部纵形直切口, 长约8 cm,头皮全层切开, 用撑开器将切口撑拉开, 在相应颅骨使用电钻钻一骨孔, 再予铣刀铣制成直径为3～4 cm骨窗, 并游离骨瓣, “十”字剪开硬脑膜, 暴露颞叶脑皮质, 距离血肿体表投影最近处, 用脑穿针穿刺血肿定位后, 而后在显微镜下, 于颞叶皮层切开约2 cm进行造瘘进入血肿腔, 予吸引器轻轻地吸除血凝块, 并用双极电凝止血, 创面予凝胶海绵压迫止血,充分止血, 操作手法应柔和, 避免对大脑深部结构造成损伤,术后血肿残腔常规放置硅胶管引流, 切口旁潜行引出并固定,术后复查头颅CT, 视血肿残留情况决定是否予尿激酶注入治疗；硬脑膜减张缝合, 若术后颅内压力不高, 予回纳骨瓣, 颅骨连接片及钛钉固定, 分层缝合切口, 术后脑科监护治疗。

1.4 观察指标及判定标准 观察并比较两组患者术后1个月预后情况。判定标准：本次研究参考格拉斯哥预后指数(GOS)评分进行判定, Ⅰ级：患者死亡；Ⅱ级：患者长期昏迷处于植物状态；Ⅲ级：患者为重度残疾, 生活无法自理需依赖他人；Ⅳ级表示患者轻度残疾, 生活基本自理, 无需依赖他人；Ⅴ级：患者恢复良好, 可正常生活。

1.5 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验；等级计数资料采用Z检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

术后1个月, 实验组Ⅰ级0例, Ⅱ级2例(3.45%), Ⅲ级19例(32.76%), Ⅳ级22例(37.93%), Ⅴ级15例(25.86%)；对照组Ⅰ级2例(3.45%), Ⅱ级5例(8.62%), Ⅲ级28例(48.28%),Ⅳ级13例(22.41%), Ⅴ级10例(17.24%)；实验组预后情况明显优于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者术后1个月预后情况比较［n(%)］

3 讨论

显微镜下小骨窗额中回入路在进入血肿腔、清除血肿前仅需对额叶皮层进行造瘘, 对白质传导束损伤小, 从而对肢体功能损伤小。脑出血的血肿多呈纵向, 此入路有利于医师术中清除血肿, 提升血肿清除率, 并且易于豆纹动脉止血［3］；必要时此入路可以进行脑室积血清除, 从而减少脑室积血及脑内血肿对基底节区脑功能造成的影响。近些年越来越多的研究表明基底节区脑出血患者血肿对皮层压迫时间越长, 越不利于患者术后肢体功能的恢复［4,5］。显微镜下小骨窗颞叶皮层入路与显微镜下小骨窗额中回入路相比, 显微镜下小骨窗颞叶皮层入路术中易损伤白质传导束, 从而影响患者术后肢体功能的恢复, 甚至影响患者优势基底节区, 不利于患者脑神经灰色区域神经元重建［6］。本次研究结果显示,术后1个月, 实验组Ⅰ级0例, Ⅱ级2例(3.45%), Ⅲ级19例(32.76%), Ⅳ级22例(37.93%), Ⅴ级15例(25.86%)；对照组Ⅰ级2例(3.45%), Ⅱ级5例(8.62%), Ⅲ级28例(48.28%),Ⅳ级13例(22.41%), Ⅴ级10例(17.24%)；实验组预后情况明显优于对照组, 差异具有统计学意义(P＜0.05)。

综上所述, 显微镜下小骨窗额中回入路颅内血肿清除术对基底节区脑出血患者有较高的临床推广价值。