新生儿呼吸机相关性肺炎病原菌分布与耐药性分析

严文康 饶红萍 张坤尧 赵翔

近年来新生儿救治水平不断提高, 新生儿救治成功率相应增加。作为呼吸衰竭等危重症患儿的主要治疗手段, 机械通气引起的呼吸机相关性肺炎等问题尤为突出, 严重影响治疗效果及患儿安全。呼吸机相关性肺炎的治疗较为棘手, 由于抗菌药物在临床的广泛使用, 其病原菌分类、耐药性不断变迁［1］, 临床治疗难度加大, 因此明确新生儿呼吸机相关性肺炎病原菌分布及耐药性, 为医生早期经验性用药提供依据有着重要的临床意义。作者选取本院新生儿重症监护病房(NICU)2015年10月～2017年10月收治的80例呼吸衰竭新生儿进行研究分析, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院NIUC 2015年10月～2017年10月收治的80例呼吸衰竭新生儿作为研究对象, 其中男44例,女36例；出生胎龄(24±6)～(41±3)周；出生时Apgar评分2～7分, 平均出生时Apgar评分(4.98±1.36)分；出生时体重870～2765 g, 平均出生时体重 (1859.40±302.30)g。

1.2 呼吸机相关性肺炎诊断标准 依照美国疾病预防以及控制中心推荐的＜1岁患儿呼吸机相关性肺炎的诊断标准［2］：①因为感染性疾病给予机械通气48 h后出现的肺部新的感染(需经实验室及临床表现证实)或者非肺部感染性疾病给予机械通气48 h后出现的肺部新的感染；②胸片显示：新出现、持续、逐渐增多的渗出性改变、肺大泡；空洞；变空；至少出现上述2项改变, 若无基础性心肺疾病则1项即可确诊；③排除呼吸暂停、呼吸急促或者呻吟、鼻翼煽动并伴有胸壁回缩表现；其他原因导致的体温不稳定；咳嗽；④排除早期慢性肺部疾病、新生儿呼吸窘迫综合征、肺不张及胎粪吸入综合征等病变；⑤呼吸道分泌物细菌培养为阳性者；⑥抗生素治疗时间＞7 d。

1.3 方法 由专人负责收集新生儿的临床资料, 包括胎龄、新生儿评分、出生体重、入NICU时诊断、机械通气时间、治疗过程、感染时的临床表现、实验室相关检查(血常规、前降钙素原、C反应蛋白、细菌培养及药敏结果等)。分别在新生儿机械通气的48 h后, 在严格无菌操作下吸取呼吸道分泌物进行培养。若患儿痰液粘稠, 则可将0.5～1.0 ml无菌生理盐水注入气管插管, 充分稀释痰液后收集标本, 所有标本均需在15 min内送入细菌室, 痰液标本合格标准：低倍镜上皮细胞≤25个, 巧克力平皿或者血平皿上进行细菌菌种培养, 选出可疑菌落, 致病菌分离参考《全国临床检验操作规程》进行。采用法国梅里埃ATB细菌鉴定仪进行细菌鉴定, K-B纸片扩散法进行药敏试验。

2 结果

2.1 呼吸机相关性肺炎发生情况 80例患儿中共35例患儿发生呼吸机相关性肺炎, 发生率为43.75%。其中早产16例,窒息10例, 湿肺3例, 感染5例, 先天性心脏病1例。

2.2 病原菌分布情况 35例患儿中共分离出病原菌88株,其中混合感染25例。病原菌分布情况：肺炎克雷伯杆菌发生率最高, 其次为大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌。见表1。

表1 35例呼吸机相关性肺炎患儿病原菌分布情况(株, %)

2.3 主要革兰阴性杆菌耐药情况 革兰阴性杆菌显示出多重耐药性, 肺炎克雷伯杆菌、铜绿假单胞菌、大肠埃希菌对青霉素、美罗培南、亚胺培南、头孢霉素、头孢他啶等耐药率均≥80%, 对头孢哌酮、万古霉素、环丙沙星、他唑巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等具有较高敏感性。见表2。

2.4 主要革兰阳性球菌耐药情况 金黄色葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、肺炎球菌对万古霉素、利奈唑胺敏感性较高,对青霉素、头孢霉素、头孢他啶、亚胺培南、头孢哌酮、他唑巴坦、环丙沙星、美罗培南、哌拉西林/他唑巴坦耐药性均≥50%。见表3。

表2 主要革兰阴性杆菌耐药情况(株, %)

表3 主要革兰阳性球菌耐药情况(株, %)

3 讨论

呼吸机肺炎为NICU新生儿死亡的主要原因, 在重症加强护理病房(ICU)中发生率为10%～65%［3］, 分析认为本病的发生与新生儿自身生理病理、病情较重有关, 新生儿尤其是早产儿、感染、窒息等患儿, 免疫力极为低下。有研究发现,出生时体重越轻、胎龄越小患儿, 其机体各系统发育越不成熟, 使用呼吸机、广谱抗生素的几率越多, 发生呼吸机相关性肺炎的风险越高［4］。此外, 作为一项侵入性操作手术外部插入气管导管可导致气管损伤, 机体自然防御机制被打破,新生儿抵抗力差、呼吸系统尚未完善, 纤毛运动功能受到损害, 难以及时清除异物, 而口咽部细菌在气管内定植并下行至肺部, 因此导致肺部感染的发生［5］。本次研究中新生儿呼吸机相关性肺炎发生率为43.75%, 且其中混合感染25例, 表明新生儿呼吸机相关性肺炎发生率仍然较高, 因此明确新生儿呼吸机相关性肺炎病原菌分布以及耐药性, 并给予尽早干预对恢复患儿健康、降低病死率有着积极意义。

本次研究结果显示, 革兰阴性杆菌为呼吸机相关性肺炎的主要致病菌属, 占71.59%, 其中肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等为主要病菌组成, 与黄梦［6］、李福琴等［7］研究结果一致。呼吸机相关性肺炎大部分革兰阴性杆菌对头孢哌酮、万古霉素、环丙沙星、他唑巴坦、哌拉西林/他唑巴坦等敏感性较好, 分析认为他唑巴坦为β-内酰胺酶抑制剂, 可对部分耐药菌株产生的β-内酰胺酶形成不可逆抑制作用, 增强哌拉西林对抗多β-内酰胺酶的降解能力［8］；同时其敏感性较好可能与本院NICU该药使用较少有关, 因此在怀疑为革兰阴性杆菌感染治疗时, 经验用药推荐为若经济能力较好, 可采用注射用亚胺培南西司他丁钠(商品名：泰能)治疗, 若患者经济条件相对较差且病情相对稳定, 则可考虑优先选用环丙沙星、头孢哌酮等药物治疗。然而目前临床关于环丙沙星在新生儿科用药的安全性仍然存在一定的争议［9,10］, 且国内尚缺乏他唑巴坦新生儿大规模试验,因此用药经验相对缺乏, 临床医生在给药时要尤为注意。同时, 有学者在对病原菌对泰能耐药性变迁的研究中发现, 铜绿假单胞菌对亚胺培南(泰能)耐药率与其用药强度呈正相关, 因此在用药时必须加强碳青霉烯类抗生素的监控, 保证药物应用合理性, 对于症状较轻患儿, 可优先考虑哌拉西林他唑巴坦等治疗, 而非碳青霉烯类抗生素。

本次研究中检出的革兰阳性球菌中, 以金黄色葡萄球菌、肺炎球菌及溶血性葡萄球菌为主。有学者研究发现, 革兰阳性球菌多出现在晚发性呼吸机相关性分析, 分析认为与以下因素有关：①随着新生儿日龄的增加, 厌氧菌、革兰阳性球菌在口咽内定植率增加；②随着临床用药的推进, 革兰阴性杆菌多被抑制或者消除, 此时革兰阳性球菌成为优势菌群。而药物对除万古霉素、利奈唑胺外的大部分抗生素均耐药,因此在给药时可选择万古霉素、利奈唑胺等作为经验用药。

作为严重的医院感染类疾病, 呼吸机相关性肺炎能够对临床使用的大部分抗菌药物耐药, 治疗难度较大, 因此有效预防呼吸机相关性肺炎尤为重要。在日常操作中, 医护人员必须规范严格的无菌操作, 在新生儿操作后、接触新生儿前必须洗手；使用密闭式吸痰管, 持续吸引声门下分泌物, 严格无菌操作；插管时尽量经口插管, 灵活调整最合适的通气参数与模式, 可采用肺保护性通气方法；胃内容物返流为新生儿呼吸机相关性肺炎的重要原因, 因此在无禁忌证的条件下, 可给予45°半卧体位。此外, 临床医务人员要定期监测本院NICU病原菌分布情况、耐药性变迁等, 灵活科学的使用抗菌药物。

综上所述, 新生儿呼吸机相关性肺炎以革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌为主, 病原菌对部分抗生素耐药, 因此在治疗时临床药掌握病原菌种类、变迁, 根据其病原菌分布及耐药性情况合理使用抗生素, 达到理想的治疗效果。