肺部超声在指导羊水胎粪污染新生儿呼吸支持治疗中的价值研究

李育婵　邓碧滢　李宁　吴文燊　朱映红　卜秋强　徐凤丹

【摘要】 目的：探討肺部超声（LUS）评分判断羊水胎粪污染新生儿肺部病变的严重程度，并指导临床应用不同呼吸支持方式的价值。方法：选取2017年1月-2018年5月在东莞市儿童医院新生儿科住院治疗的羊水胎粪污染患儿83例。根据患儿生后72 h内呼吸困难程度及呼吸支持方式分为三组：有创机械通气呼吸支持组（重症组，30例）、无创通气呼吸支持组（轻症组，21例）及无呼吸困难组（对照组，32例），比较三组患儿一般情况、入院6 h内第一次肺部超声LUS评分;重症组根据撤机是否成功分为撤机成功组和撤机失败组，比较两组入院6小时内第一次肺部超声LUS评分、撤机前LUS评分;并应用ROC曲线评价LUS评分预测患儿需要有创机械通气呼吸支持的效能。结果：（1）重症组、轻症组及对照组平均出生体重、平均出生胎龄、性别比例比较差异均无统计学意义（P>0.05）。（2）对照组肺部超声表现接近于正常，或以轻度肺水肿为主要表现，重症组及轻症组表现为不同程度的实变、水肿、肺不张;重症组入院6 h内第一次肺部超声LUS评分明显高于轻症组及对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;重症组有8例患儿撤机失败，撤机成功组与撤机失败组入院6 h内第一次肺部超声LUS之间差异无统计学意义（P>0.05），但撤机失败组撤机前LUS评分高于撤机成功组，差异有统计学意义（P<0.05）;（3）经ROC曲线分析，结果显示：曲线下面积（AUC）=0.956，95%CI（0.906，1.000），可认为LUS评分预测患儿需要有创机械通气呼吸支持治疗的准确性较高，其中灵敏度0.933，特异度0.820，诊断界值18.50，即LUS评分超过18.50分，预测需要有创机械通气呼吸支持治疗的机会明显增高。结论：LUS评分可较准确判断羊水胎粪污染新生儿肺部病变的严重程度，根据LUS评分能指导临床应用不同呼吸支持方式，尤其对识别需要有创机械通气呼吸支持治疗的患者具有较好的临床应用价值。

【关键词】 胎粪吸入综合征; 肺部超声; 呼吸支持治疗

【Abstract】 Objective：To evaluate the accuracy of lung ultrasound（LUS）for estimating the severity of meconium-stained newborns and the value in guiding respiratory support therapy for them.Method：This study included data on 83 meconium-stained newborns discharged from Neonatology Department of Dongguan Children's Hospital for the period January 2017 to May 2018.They were divided into severe group，mild group and control group according to the severity of dyspnea and the mode of respiratory support within 72 hours after birth.The general condition and the first LUS within 6 hours after admission of the three groups were compared.The severe group was divided into two groups according to whether successfully weaning.The LUS differences before extubation were compared between the two group.The ROC curve was used to evaluate the predictive efficiency for invasive mechanical ventilation.Result：The birth weight，gestational age and gender had no statistical difference between the three groups（P>0.05）.The lung ultrasound manifest as normal or mild pulmonary edema in control group，and consolidation，edema and different degrees of atelectasis in severe and mild group.The first LUS in severe group was significantly higher than that in the mild group and control group.Eight cases were failed to extubation in severe group.LUS in the failure group was significantly higher than that in the success group.The area under the ROC curve of LUS score was 0.956，95%CI（0.906，1.000），it could be regarded that the accuracy of LUS for predicting invasive mechanical ventilation was stable，its sensitivity was 0.933 and specificity was 0.820.The diagnositic cutoff value was 18.50，if the LUS score exceeding 18.50，the need to use invasive mechanical ventilation was significantly increased.Conclusion：Lung ultrasound can accurately to estimate the severity of meconium-stained newborns.It has clinical application value for chosing different respiratory support methods.The infants with high risk of needing invasive mechanical ventilation can be early identified by LUS score.

【Key words】 Meconium aspiration syndrome; Lung ultrasound; Invasive mechanical ventilation

First-authors address：Dongguan Childrens Hospital Affiliated to Guangdong Medical University，Dongguan 523325，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.13.015

羊水胎粪污染（meconium staining of amniotic fluid，MSAF）常见于足月儿与过期产儿，是指胎儿将粪便排到羊水中造成的羊水污染。对于存在宫内窘迫的患儿，由于缺氧导致呼吸频率加快、呼吸节律不规则，将混有胎粪的羊水吸入肺中，则可能出现胎粪吸入综合征（meconium aspiration syndrome，MAS），病情轻者，可有轻度或短暂的呼吸困难;严重者可表现为严重的呼吸窘迫、持续性肺动脉高压等，病死率高[1-2]。因此，及时、准确对羊水胎粪污染的新生儿进行肺部损伤程度的评估对治疗及预后尤其重要。肺部超声因其具有准确可靠、可在床边随时观察、零辐射等优点，已逐渐在新生儿重症监护病房广泛开展[3-4]。羊水胎粪污染定义：当产妇出现胎膜破裂后（包括自然破膜和人工破膜），立即观察羊水性状，正常羊水清亮无色或白色，粪染的羊水根据程度分为三度，Ⅰ度羊水呈浅绿色或浅黄色，粪便较稀;Ⅱ度羊水呈深绿色，浑浊，可见粪块;Ⅲ度羊水深褐色，粪便黏稠呈糊状[5]。本研究应用肺部超声（LUS）评分量化评价肺部病变的严重程度，并探讨应用LUS指导临床应用不同呼吸支持方式治疗羊水胎粪污染新生儿的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月-2018年5月在东莞市儿童医院新生儿科住院治疗的羊水胎粪污染患儿83例。（1）纳入标准：生后24 h内且出生时羊水Ⅲ度污染的新生儿。（2）排除标准：先天性膈疝;先天性心脏病;入院24 h内放弃治疗，资料不齐者。根据患儿生后72 h内呼吸困难程度及呼吸支持方式分为三组，有创机械通气呼吸支持组（重症组，30例）、无创通气呼吸支持组（轻症组，21例）及无呼吸困难组（对照组，32例）。

1.2 仪器与方法 肺脏超声检查使用仪器为PHILIPS CX-50型号超声诊断仪（美国PHILIPS公司生产）。选用频率为9～13 MHz的线阵探头。方法：患者取仰卧位，使用高频线阵探头，以12肺区分区法检查患者两侧前胸壁、侧胸壁和后胸壁。LUS评分细则：正常通气区（N）：肺滑动征伴A线，或<2个单独的B线，计0分;中度肺通气减少区（B1线）：多发、典型B线，计1分;重度肺通气减少区（B2线）：多发融合的B线，计2分;肺实变区（C）：组织影像伴典型的支气管充气征，计3分[1-2]。LUS评分为12个肺区得分总和，总分值范围为0～36分，每个区域以最严重的表现计分。所有患儿在入院后6 h内均进行肺脏超声检查，有呼吸困难表现者在呼吸支持前及呼吸支持后6 h内接受肺脏超声检查，之后每天复查肺部超声检查，于撤离呼吸支持前2 h进行末次肺部超声检查。

1.3 观察指标及评价标准 比较三组患儿一般情况、入院6 h内第一次肺部超声LUS评分;重症组根据撤机是否成功分为撤机成功组和撤机失败组，比较两组入院6 h内第一次肺部超声LUS评分、撤机前LUS评分;并应用ROC曲线评价LUS评分预测患儿需要有创机械通气呼吸支持的效能。

1.4 统计学处理 使用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验，多组间比较采用单因素方差分析，非正态分布计量资料用M（P25，P75）表示，比较采用秩和检验进行比较，计数资料用率（%）表示，组间比较采用字2检验，应用ROC曲线评价LUS评分预测患儿需要有创机械通气呼吸支持的效能，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 各组新生儿一般情況比较 三组新生儿平均出生体重、平均出生胎龄、男女比例比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。

2.2 各组肺部超声LUS评分比较 重症组入院6 h内第一次肺部超声LUS评分29.00（23.75，34.25）分，明显高于轻症组15.00（9.50，18.50）分及对照组5.50（3.00，13.75）分，差异有统计学意义（F=52.020，P=0.000）。重症组撤机前LUS评分为（10.6±4.0）分。三组各自代表性肺部超声图像，见图1。重症组有8例患儿撤机失败，撤机失败率26.7%。撤机成功组与撤机失败组入院6 h内第一次肺部超声LUS比较，差异无统计学意义（P>0.05）;但撤机失败组撤机前LUS高于撤机成功组，比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 ROC曲线评价LUS预测患儿需要有创机械通气呼吸支持的效能 经ROC曲线分析，结果显示：曲线下面积（AUC）=0.956[95%CI（0.906，1.000）]，可认为LUS评分预测患儿需要有创机械通气呼吸支持治疗的准确度较高，其中灵敏度0.933，特异度0.820，诊断界值18.50，即LUS评分超过18.50分，预测需要有创机械通气呼吸支持治疗的机会明显增高。见图2。

3 讨论

羊水胎粪污染患儿易发生胎粪吸入，以往对该病的诊断常依赖于胸部X线片或CT，但X线片或CT检查有一定的放射性，若患儿无明显呼吸困难表现情况下行X线胸片检查，则容易被误解为过度检查，患儿家属往往难以接受，轻症患儿胸片常表现为肺纹理增粗，无明显特异性。以往认为超声是肺部疾病诊断的“禁区”，但近年来研究发现，超声诊断肺部疾病具有较高的敏感性和特异性，并因其零辐射、可随时床旁检测等优势，逐渐被广泛应用于临床，并已达成规范共识[6]。超声可从不同侧面对肺脏不同部位进行多角度扫查，发现X线片检查难以发现潜在的局灶性病灶，在临床诊疗中发挥着重要作用。目前越来越多的新生儿重症监护单位应用肺部超声替代胸部X线片，作为肺部疾病的一线诊断手段[7-9]。

肺部超声检查可准确定位病灶位置及反映肺间质水肿情况，可作为羊水胎粪污染患儿的常规检查，并与其他肺部疾病进行鉴别。本研究纳入的83例羊水胎粪污染患儿中，32例（38.9%）患儿生后无呼吸困难表现，其肺部超声表现接近于正常，或以轻度肺水肿为主要表现，个别表现为1个肋间大小的小实变，LUS评分5.50（3.00，13.75）分。此类局限于1个肋间的小实变多于生后48 h内消失。由此可见，肺部超声可以较好地鉴别出这部分患儿只是轻度肺间质水肿，并无严重的胎粪吸入，不需有创或无创呼吸支持治疗。

如胎儿在宫内和分娩过程中吸入了大量黏稠胎粪，胎粪颗粒吸至远端呼吸道，患儿可于生后即出现严重呼吸困难，表现为气促、发绀、鼻翼扇动、三凹征、呼气性呻吟等，严重者可致死亡。研究显示，MAS具有典型的肺脏超声影像学改变，主要特征如下：（1）不同程度的肺实变伴支气管充气征，重度患儿实变范围较大、边界不规则呈锯齿状，支气管充气征也较为明显;而轻度MAS则为较小范围的局灶型实变;（2）双侧肺脏或同一侧肺脏不同肺野病变性质与程度的不一致性，双侧肺脏可有范围不同的实变区，同一侧肺脏不同肺野也可以存在大小不同的实变区;（3）肺不张，见于重症患儿，更为严重者在实时超声下可见肺搏动或动态支气管充气征;（4）胸膜线异常，表现为病变区胸膜线消失或增粗、模糊;（5）A线消失，所有患儿在实变区和非实变区均不见A线;（6）B线或AIS，非实变区肺组织在超声下常表现为B线或肺间质综合征（alveolar-interstitial syndrome，AIS）;（7）胸腔积液，轻度或重度MAS患儿均可有胸腔积液[10]。当羊水胎粪污染患儿出生后，应尽早行肺部超声检查，早期明确诊断，对指导治疗、改善患儿预后意义重大。肺部实变、水肿程度越严重，肺损伤越严重。然而目前笔者只是停留在定性诊断方面，量化评价是肺部超聲的未来发展趋势。现已有多种肺部超声评分系统，主要是基于肺部分区的多少和超声影像学分值的多少计算总分来量化肺部通气面积的变化。目前应用LUS评分来量化的肺部疾病主要是RDS。Tsubo等[11]报道可以应用LUS评分来评估PEEP诱导的肺实变区再通气面积的变化。Bataille等[12]研究发现，在ARDS患者中，肺部超声B线评分（总分20分）可以预测病情严重程度，5分为轻度，9分为中度，11分为重度。国内学者姚一明等[13]使用LUS评分来定量评估RDS的病情程度及预后判断。李莲花等[14]学者的研究LUS评分与ARDS氧合指数呈明显负相关，有效预测ARDS患者病死率，LUS评分为7.0、11.0、18.0分时分别提示轻、中、重度ARDS，LUS评分超过19.0分时病死率极高。杨婷等[15]报道LUS评分对机械通气患者拔管成功率的判断具有临床应用价值。笔者研究选用的肺部12分区、总分为36分的LUS评分，结果显示：入院6 h内第一次肺部超声LUS重症组29.00（23.75，34.25）分明显高于轻症组15.00（9.50，18.50）分及对照组5.50（3.00，13.75）分，重症组患儿中撤机成功组与撤机失败组入院6 h内第一次肺部超声LUS评分之间比较差异无统计学意义（P>0.05），但撤机失败组撤机前LUS评分（13.1±2.3）分高于撤机成功组（9.73±4.1）分，提示根据入院6 h内第一次LUS评分，可有效鉴别羊水胎粪污染新生儿肺部病变的严重程度。

本研究经ROC曲线分析显示：曲线下面积（AUC）=0.956，95%CI（0.906，1.000），可认为LUS预测患儿需要有创机械通气呼吸支持治疗的准确性较高，其中灵敏度0.933，特异度0.820，诊断界值18.50，即LUS评分超过18.50分，预测需要有创机械通气呼吸支持治疗的机会明显增高，临床可根据患儿入院后6 h内LUS评分，指导应用不同呼吸支持方式。

另外需要注意的是，当MAS患儿并发气胸时，由于胸腔内气体均表现为A线，LUS评分则不能真实反映肺部病变程度，但可以应用LUS随时动态监测气胸面积的变化，指引临床治疗。

综上所述，床旁肺部超声具有零辐射、简便、可随时床边检测等优点，可以用于评估MAS肺水肿、肺实变的程度，LUS评分可较准确判断羊水胎粪污染新生儿肺部病变的严重程度，根据LUS评分能指导临床应用不同呼吸支持方式，尤其对识别需要有创机械通气呼吸支持治疗的患者具有较好的临床应用价值。

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（收稿日期：2019-02-20） （本文编辑：周亚杰）