PDCA 在防控NICU 新生儿皮肤损伤的应用研究

□ 韦婷 WEI Ting 陈琼 CHEN Qiong 罗小婷 LUO Xiao-ting 李肖肖 LI Xiao-xiao

皮肤是机体重要器官之一，具有屏障、调节体温、物质代谢等功能。新生儿从母体子宫羊水到外界空气，环境发生较大转变，在这一过程中新生儿皮肤容易受到不同程度损伤，影响新生儿健康[1]。入住新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)患儿，由于医疗护理过程中操作不当或仪器故障等原因易造成医源性皮肤损伤。PDCA 是一种用于质量管理的标准化、科学化的循环体系，有利于提高新生儿科护理质量[2-3]。本研究将我院实施PDCA 前后NICU 收治的新生儿为研究对象，探讨PDCA 对提高护理服务质量、防控NICU 新生儿皮肤损伤发生率及感染发生率的作用，现将结果报道如下。

资料与方法

1．一般资料。将我院2017 年1 月至6 月实施PDCA 前110例入住NICU 的新生儿纳入对照组，另将2017 年7 月至12 月实施PDCA 后124 例入住NICU 的新生儿纳入观察组。纳入标准：新生儿各项生命体征均已平稳且＞24 小时。排除标准：(1)接受有创呼吸机治疗；(2)需接受外科手术治疗；(3)非医学指征出院的新生儿。新生儿家长知晓本研究且签署知情同意书。观察组男60例，女50例；其中早产儿68 例，出生低体重新生儿(＜1500g)34 例，其他危重症新生儿8 例。对照组男75 例，女49 例；其中早产儿72 例，出生低体重新生儿(＜1500g)36 例，其他危重症新生儿16 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(p＞0．05)，具有可比性。研究期间参与研究的护士均未发生人事变动。

2．方法。对照组新生儿给予常规管理及皮肤护理，检查新生儿皮肤完整性，保持皮肤清洁，床单平整；及时评估新生儿皮肤状态，观察皮肤颜色、褶皱、脐部是否存在异常，及时处理。观察组新生儿接受PDCA。(1)计划阶段。分析皮肤损伤原因：①压伤：各种导管、留置针、心电监护导联线遗留在新生儿身下对皮肤造成压伤；②静脉穿刺伤：由于护理经验不足或观察不勤造成穿刺处局部水疱、发白、发黑；③摩擦伤：新生儿在辐射床、暴露蓝光箱治疗时，由于床面过硬造成擦伤，新生儿烦躁、哭闹时四肢摩擦造成皮肤损伤；④粘贴伤：纸胶布粘贴时间较长，尤其是加热后胶布黏性增加，胶布撕下时动作粗暴造成粘贴伤；⑤灼伤：碘酒等消毒剂残留造成灼伤。制定防范措施：①防止压伤：加强巡视，仔细检查管线位置，防止留置管线造成压伤；②防止静脉穿刺伤：改用静脉留置针，穿刺时优先选择双手或双足静脉，之后选择头部静脉；③防止摩擦伤：给新生儿双足穿上松紧适宜的袜子，防止摩擦及指甲抓伤；暖箱新生儿头端与足端均采用软垫进行保护，避免头部、足部与暖箱摩擦；满足新生儿生理需求，给予安慰，减少哭闹；④防止粘贴伤：试用多家厂商生产的纸胶布，经过对比，选择3M 防过敏系列产品；对护士贴膜的粘贴及揭取方法进行培训，贴膜粘贴时采取0°与180°的方法，撕开时从上到下顺皮肤纹理揭取，必要时采用生理盐水剥离后再撕开。⑤防止灼伤：使用碘酒后及时用酒精脱碘。(2)实施阶段。①成立质量管理小组，包括护士长、责任组长及全体NICU 护士；②召开全体护士大会，开展皮肤损伤相关讨论；③加强新生儿皮肤结构特点学习，了解皮肤损伤与感染的关系，以减少皮肤损伤，降低感染发生率；④将皮肤损伤情况作为交接班内容，发生皮肤损伤，责任到人，逐级处理。(3)检查阶段。加强责任护士巡视，首先由责任护士自查，护士长及护理组长进行不定期抽查。晨间大交班时，对新生儿全身皮肤进行检查，发现问题，及时整改。(4)处理阶段。对问题进行综合分析，对未解决的问题，进入下一个PDCA 循环，制定改进措施并加以解决。

3．观察指标

3．1 比较PDCA 前后护理服务质量。随机抽取实施PDCA前后12名护士，对比护理服务质量。参照韩俊林等人[4]研制的《护理服务质量量表》设计符合本科实际的护理服务质量评价表，评分为18 ～90 分，由护士长对护士进行考核，评分越高，说明护理服务质量越好。护理服务质量评价表包括：健康教育、病区管理、工作能力、服务态度、形象评分5 个维度，18 个条目，其中健康教育包括：生活照护知识、疾病护理知识2 个条目；病区管理包括：病区卫生、病区环境、病区仪器摆放、病区实习生管理4 个条目；工作能力包括：护理操作技术水平、及时准确地配合医生开展治疗、与新生儿家属沟通能力、疾病相关知识解答、突发事件处理能力5 个条目；服务态度包括：关心、安慰新生儿家属、向新生儿家属介绍NICU 环境、对新生儿家属的疑问给予耐心解答、对待新生儿和蔼可亲4 个条目；形象评分包括：着装整洁、语言规范、轻柔、举止得体大方3 个条目，采用likert 5 级评分法，分为：非常好、很好、好、不好、很不好，分别记为5 分、4 分、3 分、2 分、1 分。

3．2 记录两组新生儿皮肤损伤发生率

3．3 记录两组新生儿皮肤感染发生率及皮肤感染痊愈时间。皮肤感染诊断标准按照《医院感染诊断标准(试行)》[5]执行。

4．统计学方法。选用统计学软件SPSS19．0 对研究数据进行分析和处理，计数资料以百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验，计量资料用表示，组间比较采用t 检验，以p＜0．05 为差异有统计学意义。

结果

1．实施PDCA 前后护理服务质量比较。实施PDCA 后，病区管理、护士工作能力、健康教育、形象、服务态度评分均高于实施前，差异有统计学意义(p＜0．05)。见表1。

表1 护理服务质量评分(分，

表1 护理服务质量评分(分，

组别 例数 病区管理 工作能力 健康教育 形象 服务态度实施后 12 15.98±1.97 23.98±1.85 9.02±1.20 13.60±1.02 19.80±1.20实施前 12 13.25±1.60 21.10±1.74 7.23±1.32 11.04±1.05 18.01±1.09 t 3.726 3.928 3.476 6.058 3.825 p 0.001 0.001 0.002 ＜0.001 0.001

2．两组新生儿皮肤损伤发生率比较。观察组新生儿于NICU 期间皮肤压伤、粘贴伤、静脉穿刺伤、摩擦伤、灼伤发生率均低于对照组，差异有统计学意义(p＜0．05)。见表2。

3．两组新生儿皮肤感染发生率及皮肤感染痊愈时间比较。观察组新生儿于NICU 期间感染发生率低于对照组，感染痊愈时间短于对照组，差异均有统计学意义(p＜0．05)。见表3。

表2 新生儿皮肤损伤发生率[n(%)]

表3 新生儿皮肤感染发生率及皮肤感染痊愈时间

讨论

部分研究显示[6-7]，NICU 新生儿皮肤损伤多为医源性损伤，主要是由于操作不当或仪器故障造成，通过有效的护理管理，可显著降低医源性损伤发生率。本研究中，实施PDCA 后，护士的护理服务质量显著提升，新生儿损伤(皮肤压伤、粘贴伤、静脉穿刺伤、摩擦伤、灼伤)发生率明显降低，提示实施PDCA可有效防控新生儿医源性皮肤损伤发生率。实施PDCA 前，虽然，对于新生儿皮肤损伤，临床会采取一定干预措施，但是，由于缺乏科学性、系统性、连贯性，不能较好地保证护理效果，新生儿皮肤损伤发生率仍较高。实施PDCA 后，实施阶段成立质量管理小组，分析皮肤损伤原因，制定护理干预计划，以降低皮肤损伤发生率；检查阶段进一步加强管理，对新生儿全身皮肤进行检查，发现问题，及时整改，最后对问题进行综合分析，制定改进措施。总之，PDCA 是一个科学化、持续化的护理管理过程，对于未解决的问题，在下一个循环管理中找出解决方法，以持续提高护理质量，防控新生儿皮肤损伤发生率。李海波等[8]研究结果显示，PDCA 是强化护理管理的重要手段，有利于提高护理技能及护理质量，降低不良护理事件发生率。张新等[9]研究结果显示，PDCA 可防控新生儿皮肤损伤发生率，与本研究结果相符。

文献报道，导致NICU 新生儿感染的影响因素较多，其中新生儿皮肤损伤与感染密切相关[10-11]。发生新生儿皮肤损伤后，皮肤屏障遭到破坏，细菌容易进入破损皮肤，增加皮肤感染发生率[12-13]。因此，预防NICU 新生儿皮肤感染是临床护理工作的重点内容之一。本研究结果显示，观察组新生儿皮肤感染发生率低于对照组，感染痊愈时间短于对照组，与李莉等[14]研究结果相符。PDCA 可通过标准化管理建立新生儿防护体系。一方面，可通过减少新生儿皮肤损伤来降低其感染发生率。另一方面，可通过快速找出造成皮肤感染的原因来控制感染扩散，对防止NICU 新生儿感染有重要意义。

综上，PDCA 可提高护理服务质量，防控NICU 新生儿皮肤损伤发生率及皮肤感染发生率，值得在临床推广使用。