舒芬太尼联合罗哌卡因用于剖宫产术后宫缩痛疗效的临床观察

孙 红，杨利利，王 前，张 敏，王天龙

(首都医科大学宣武医院麻醉科，北京 100053)

自2015年我国全面放开二胎，产妇数量逐年增多，尤其高危产妇比例增加，选择剖宫产手术可以有效解决难产、保全胎儿和孕妇的生命。但剖宫产术后产妇手术切口痛与宫缩疼痛会影响产妇的术后康复及哺乳，因此需采取安全有效的术后镇痛方法[1]。罗哌卡因于1957年合成，是一种新型的长效酰胺类局部麻醉药，1996年首先在荷兰上市，我国于1999年引入罗哌卡因，并应用于临床[2]。罗哌卡因具有作用时间长、麻醉效能优、对中枢神经系统和心血管系统毒性低、低浓度时感觉和运动分离等特点，对运动阻滞较轻，广泛应用于剖宫产患者的术后镇痛[3]。舒芬太尼是强效阿片类镇痛药，镇痛强度是吗啡的1 000倍、阿芬太尼的50倍、芬太尼的10倍，镇痛效果好，起效时间短，作用时间长，目前广泛应用于术中麻醉及术后镇痛[4]。局部麻醉药可以直接作用于神经纤维，阿片类药物通过与脊髓有关阿片类受体结合发挥镇痛作用，将罗哌卡因与舒芬太尼联合应用于术后硬膜外自控镇痛可以产生协同作用，既能产生良好的镇痛效果，又可以减少阿片类药物用量，降低不良反应发生率[5]。本研究主要观察不同麻醉镇痛配方的术后硬膜外自控镇痛效果，以寻求理想的临床麻醉剂量。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取首都医科大学宣武医院行剖宫产的产妇为研究对象，年龄25～44岁，孕周37～41周，体重60～110 kg，身高155～170 cm，采用随机数字法分为A组、B组、C组、D组，每组20例。纳入标准：美国麻醉医师协会分级I～Ⅱ级，凝血机制正常，既往身体健康。排除标准：硬膜外穿刺禁忌证、先兆子痫与妊娠高血压综合征等产科异常情况。

1.2麻醉方法 麻醉方法采用腰硬联合麻醉，患者入手术室后常规监测孕妇的血压、心电图、血氧饱和度，给予低流量(3～5 L/min)面罩吸氧，同时建立外周静脉通道，在麻醉开始前预输500 mL乳酸钠林格液(上海百特医疗用品有限公司生产，批号：S1087123)。产妇取右侧屈曲卧位，打开硬膜外穿刺包(苏州碧迪医疗器械有限公司生产，批号：401622)，在L2～3间隙穿刺，见脑脊液后注入 0.5%罗哌卡因(AstraZeneca，批号：2021-05 NAXT，100 mg/10 mL)1.5～2 mL，向头端置入硬膜外导管，深度3 cm，并固定良好。

1.3镇痛方法 手术后4组患者连接硬膜外电子镇痛泵 [史密斯医疗器械(北京)有限公司生产，批号：46X396]，并提前10 min经硬膜外导管注入2%利多卡因(遂成药业有限公司生产，批号：31807051，规格：100 mg/5 mL)3 mL试验量，无麻醉药物入血等症状后行术后硬膜外自控镇痛。具体镇痛方案：A组采用0.1%罗哌卡因；B组采用0.2 μg/mL舒芬太尼(宜昌人福药业有限公司生产，批号：1180603，50 μg/1 mL)+0.1%罗哌卡因；C组采用0.3 μg/mL舒芬太尼+0.1% 罗哌卡因；D组采用0.4 μg/mL舒芬太尼+0.1%罗哌卡因。4组患者均采用硬膜外持续镇痛，剂量4 mL/h，自控每次给药4 mL，锁定时间30 min，每小时限量为12 mL，总量150 mL。

1.4效果评价 术后12 h评价镇痛效果和运动阻滞情况。观察产妇术后4、8、12 h活动痛镇痛、宫缩痛镇痛情况的视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS评分)(0～10分)，以及术后自控镇痛按压次数、运动阻滞Bromage评分(0～3级)、不良反应发生情况。根据VAS评分评估术后疼痛程度，0分代表无痛，10分代表剧痛。3分以下为有轻微的疼痛，患者能忍受；4～6分为患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分为患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍[6]。根据改良Bromage评分评价运动阻滞情况，0分为肌力正常，无下肢阻滞效应；1分为可屈膝，不能抬腿；2分为不可屈膝、抬腿，踝关节可以活动；3分为不能屈膝、抬腿、屈踝关节等活动[7]。

2 结 果

2.14组产妇一般情况比较 4组患者年龄、身高、体重比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

组别例数年龄(岁)身高(cm)体重(kg)A组2032.5±2.8158.3±5.176±9B组2032.5±5.0158.1±5.578±16C组2033.2±4.1157.6±6.278±14D组2033.5±3.8159.2±5.277±10F值0.3420.2840.208P值0.7950.8450.890

A组：0.1%罗哌卡因；B组：0.2 μg/mL舒芬太尼+0.1%罗哌卡因；C组：0.3 μg/mL舒芬太尼+0.1%罗哌卡因；D组：0.4 μg/mL舒芬太尼+0.1%罗哌卡因

2.24组产妇术后各时段活动痛镇痛情况的比较 4组产妇术后活动痛VAS评分从术后4 h至8 h逐渐增至最高，术后12 h评分降至最低；其中D组0.4 μg/mL组VAS评分各时点下降最快，其次为C组 0.3 μg/mL组，4组组间、时点间比较差异有统计学意义(P<0.01)，组间和时点间交互作用比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 4组剖宫产产妇术后各时段活动痛镇痛情况的VAS评分比较 (分，

VAS：视觉模拟评分；A组：0.1%罗哌卡因；B组：0.2 μg/mL舒芬太尼+0.1%罗哌卡因；C组：0.3 μg/mL舒芬太尼+0.1%罗哌卡因；D组：0.4 μg/mL舒芬太尼+0.1%罗哌卡因

2.34组产妇术后各时段宫缩痛镇痛情况的比较 4组产妇术后宫缩痛VAS评分从术后4 h至术后8 h逐渐增至最高，术后12 h评分降至最低；随舒芬太尼浓度增加至0.4 μg/mL时，4组产妇同时点VAS评分显著降低，其中D组0.4 μg/mL组VAS评分下降最快，其次为C组0.3 μg/mL组，4组组间、时点间、组间和时点间交互作用比较差异有统计学意义(P<0.01)。见表3。

表3 4组剖宫产产妇术后各时段宫缩痛镇痛情况的VAS评分比较 (分，

VAS：视觉模拟评分；A组：0.1%罗哌卡因；B组：0.2 μg/mL舒芬太尼+0.1%罗哌卡因；C组：0.3 μg/mL舒芬太尼+0.1%罗哌卡因；D组：0.4 μg/mL舒芬太尼+0.1%罗哌卡因

2.4产妇术后自控镇痛按压次数及改良Bromage评分比较 A组、B组、C组、D组产妇自控镇痛按压次数分别为(4.8±0.8)次、(4.1±0.9)次、(4.3±0.9)次、(4.1±0.8)次，4组比较差异无统计学意义(F=2.474，P=0.068)。4组产妇术后镇痛12 h的改良Bromage评分均为0分。

2.5不良反应 只有A组出现恶心1例，未干预，自行缓解。

3 讨 论

剖宫产术后疼痛可以引起交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增加，抑制催产素的分泌，从而使产妇子宫收缩减弱，引起产后出血[8]，并且使下丘脑催乳素释放抑制因子增多，抑制泌乳素的分泌，使产妇初乳时间及母乳喂养时间延迟[9]。首都医科大学宣武医院妇产科对于剖宫产术后的产妇常规给予静脉滴注缩宫素以促进子宫收缩，强烈的子宫收缩可以关闭开放的血窦，有效减少产后出血[10]，但同时也会引起产妇剧烈宫缩疼痛，导致拒绝哺乳或哺乳时间及次数减少。剖宫产患者术后采用静脉镇痛可以明显减轻产妇切口疼痛，促进术后恢复，但可出现恶心、呕吐、呼吸抑制、药物经过乳汁分泌等不良反应。而采用硬膜外镇痛则可以避免静脉镇痛药经过乳汁分泌对胎儿的不利影响，并降低其他不良反应的发生率。但是硬膜外镇痛可能会影响患者的下肢运动，不利于肺活量的增加和肺功能的改善；不利于肠道蠕动和膀胱收缩功能的早日恢复，引起腹胀和尿潴留。术后早期活动可以改善患者全身血液循环，促进切口愈合，减少下肢深静脉血栓的发生。

临床上常用硬膜外给予局部麻醉药物来缓解剖宫产患者术后切口疼痛，但是单独使用时通常需要较大的剂量才能获得良好的术后镇痛效果，同时因局部麻醉药对产妇运动神经的阻滞作用，会影响早期术后活动及身体心理的早日恢复。罗哌卡因是局部麻醉药中第一个应用于临床的单一对应结构体(S形)，对神经膜钠离子通道的选择性强，并且与血浆蛋白的结合率低，脂溶性差，对运动神经鞘膜、神经膜及血脑屏障的穿透能力及蓄积能力差，而广泛阻滞感觉传导纤维(A和C神经纤维)[11]，从而具有感觉运动分离阻滞的特点，几乎不阻滞产妇的运动神经。罗哌卡因作用时间长，不影响子宫胎盘的血流，可以阻滞阴道和子宫的感觉神经，因此可以在产生良好镇痛作用的同时保持患者下肢的活动[12-13]。陆智杰等[14]研究表明，剖宫产患者应用罗哌卡因术后镇痛的最低运动阻滞水平(产生运动阻滞的半数有效浓度)为0.301%(95%CI0.280%～0.334%)。周尚尤和姜丽华[15]研究表明，0.268%甲磺酸罗哌卡因比0.179%甲磺酸罗哌卡因能有效阻滞疼痛的传导，且不会加重患者的运动阻滞，更适合剖宫产术后硬膜外镇痛。与静脉注射或肌内注射给药相比，剖宫产患者术后硬膜外腔给予阿片类药物能明显提高术后镇痛效果及患者的满意度，因此美国麻醉医师协会推荐此方法为剖宫产患者术后标准镇痛方案[16]。舒芬太尼是新一代人工合成的高选择性μ受体阿片激动类镇痛药[17]，具有高脂溶性，易通过神经细胞膜和血脑屏障[18]。脊髓背角密布阿片受体，硬膜外给予舒芬太尼可直接与阿片受体结合，在数分钟内达到血浆浓度峰值，并逐渐向头侧与尾侧扩散，同时迅速与μ受体充分结合，迅速缓解术后切口疼痛，镇痛效果明确[19]。舒芬太尼硬膜外给药还可以减少患者术后体内儿茶酚胺和其他应激激素的释放，改善不良应激反应，缓解术后焦虑及疼痛，提高患者免疫功能[20]。许庆等[21]研究表明，剖宫产产妇术后应用硬膜外小剂量舒芬太尼镇痛，安全性较高，能在缓解产妇疼痛的同时减少术后其他止痛药物的应用，对产妇哺乳的影响较小。与静脉输注舒芬太尼相比，硬膜外给药可以减少50%以上用量[22]。

本研究依据舒芬太尼和罗哌卡因对脊髓不同传导通路阻断的协同作用，将上述两种药物联合应用于术后硬膜外自控镇痛。赵楠等[23]的研究结果表明，联合用药镇痛效果明显，可减少单一药物的用量。Gogarten等[24]研究认为，硬膜外联合应用舒芬太尼和罗哌卡因太尼的浓度为0.5 μg/mL时，能满足产妇的术后镇痛，并能减少用药量和不良反应。同时参考上述研究，并结合国内产妇的生理特点，本研究舒芬太尼浓度分别设置为0.2、0.3、0.4 μg/mL，罗哌卡因的浓度为0.1%。结果显示，剖宫产术后使用舒芬太尼联合罗哌卡因术后硬膜外自控镇痛泵，能显著减轻产妇术后切口疼痛及宫缩疼痛，且随着舒芬太尼浓度增加至0.4 μg/mL时，术后镇痛效果随之增强，并且不影响患者术后正常的子宫收缩，无不良反应增加，明显提高产妇术后镇痛满意度，更能体现现代医疗的理念，产妇均于术后2～3 d出院，更适合在临床中推广应用。

综上所述，剖宫产患者术后硬膜外联合应用舒芬太尼和罗哌卡因配置术后硬膜外自控镇痛泵，镇痛效果满意，可以减少两种药物的剂量，增强镇痛效果，减少两者的不良反应，是一种较好的镇痛方法。