单纯夜间高血压和全天高血压病人靶器官损害与预后的比较

高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，可以引起血管、心、脑、肾的功能结构失调和异常，并最终导致这些器官的功能衰竭。因此如何管理好高血压病人是一个非常重要的公共卫生课题。2007年Li等[1]提出了单纯夜间高血压(isolated nocturnal hypertension，INH)的概念，并将其定义为病人的动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)结果中，夜间平均收缩压≥120 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或夜间平均舒张压≥70 mmHg，同时白天平均收缩压<135 mmHg和白天平均舒张压<85 mmHg；INH在高血压病人中的比例不高，但由于只能通过动态血压监测诊断，因此容易漏诊。已有研究表明，与动态血压正常者相比，有轻微夜间血压增高的INH病人有更严重的靶器官损害；与全天持续高血压相比，其血压水平较低但靶器官损害程度类似。也有研究发现高血压病人血压昼夜节律异常与病人的心脏大小、颈动脉斑块、肾功能、脑出血及血浆内皮微粒水平有关[2-7]。INH属于隐匿性高血压的一种。隐匿性高血压也有较高的心血管风险，但因筛查对象不容易确定，而且确诊之后是否需要治疗存在争议[6]。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2013年1月—2016年6月在山西医科大学第二医院就诊并行动态血压监测的病人。纳入标准：病人性别不限，年龄≥18岁。排除标准：进行糖皮质激素或激素治疗；妊娠；有药物或乙醇滥用史；获得性免疫缺陷综合征；严重心血管疾病(心力衰竭，危及生命的心律失常、心房颤动，急性心肌梗死)；严重脑血管疾病(急性脑梗死、急性脑出血)。参照《中国血压测量指南》[8]，根据研究对象的动态血压结果分为：INH组(动态血压监测白天平均血压<135/85 mmHg和夜间平均血压≥120/70 mmHg)、全天高血压组(动态血压监测白天平均血压≥135/85 mmHg和夜间平均血压≥120/70 mmHg)与正常组(动态血压监测白天平均血压<135/85 mmHg和夜间平均血压<120/70 mmHg，血压昼夜节律为10%～20%，晨峰血压<35 mmHg)。

1.2 方法 收集所有研究对象的身高、体重、吸烟史、饮酒史，常规血压测量等，实验室检查数据：血糖、总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein-cholesterol，HDL-C)、尿酸、同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)。身高和体重采用病人入院时测量的数据。吸烟定义为每日均吸烟者，饮酒定义为平均每日饮白酒50 mL以上(或相当量的红酒和啤酒)者。常规血压测量为病人在动态血压监测室佩戴动态血压检查前，由检查医师使用HEM 7011(OMRON)电子血压计给予病人测量坐位血压2次，时间间隔1 min，计算2次的平均值，如果2次测得的血压差值>5 mmHg，进行第3次血压测量，取3次的平均值作为病人的血压数值。生化指标采用医院检验科的全自动生化分析仪的数据。

1.3 观察指标

1.3.1 动态血压及相关指标 动态血压监测仪使用Medtech公司的ABPM05型动态血压监测仪。血压测量时间间隔设置为白天(06：00～22：00)20 min测量1次，夜间(22：00～06：00)30 min测量1次，佩戴时间不小于22 h。病人严格按照设定的作息时间执行，动态血压合格的标准为：舍弃可信度较差的数据(收缩压>260 mmHg或<70 mmHg，舒张压>150 mmHg或<40 mmHg，脉压>150 mmHg或<20 mmHg)后有效数据不小于80%，每小时至少有1次血压读数。分别记录每位入选病人的全天平均收缩压、全天平均舒张压、白天平均收缩压、白天平均舒张压、夜间平均收缩压和夜间平均舒张压；昼夜节律分为收缩压昼夜节律和舒张压昼夜节律，收缩压昼夜节律为(白天平均收缩压-夜间平均收缩压)/白天平均收缩压×100%；舒张压昼夜节律为(白天平均舒张压-夜间平均舒张压)/白天平均舒张压×100%；晨峰血压为起床后2 h内收缩压的平均值-夜间最低血压所在小时的收缩压平均值，≥35 mmHg为晨峰血压增高；上述指标的计算方法和标准参照《中国血压测量指南》[8]。采用标准差作为血压变异性的指标，又分为白天收缩压标准差、白天舒张压标准差、夜间收缩压标准差和夜间舒张压标准差；动态动脉僵硬指数(AASI)的计算方法是根据病人24 h动态血压的数据散点图，对舒张压和收缩压进行函数拟合，用1减去舒张压与收缩压的线性回归系数得出的数值。

1.3.2 靶器官损害指标 血管损害指标：颈动脉斑块(颈动脉超声报告有斑块形成)。心脏损害指标：左心室肥厚和扩大(心脏超声报告中有左心室肥厚和扩大)。肾脏损害指标：血清肌酐以男性≥115 μmol/L，女性≥107 μmol/L为异常；尿微量白蛋白以≥25 mg/L为异常。

1.3.3 终点事件 采用电话随访的方式，随访截止时间为2016年12月，最长随访时间为47个月，最短随访时间为6个月，随访终点事件为病人自入选的动态血压监测时间后至随访截止时间期间发生心脑肾事件(包括急性心肌梗死、脑卒中、心力衰竭、肾衰竭及由此导致的病人死亡)。

2 结 果

2.1 INH组、全天高血压组和正常组一般资料比较 共收集2 508例病人动态血压监测数据，其中INH病人231例，检出率为9.2%。根据本研究的入选和排除标准筛选后，且相关检查完整的病人，根据动态血压监测结果分为INH组77例，全天高血压组75例，正常组79例。INH组男36例(46.8%)，女41例(53.2%)；年龄30～84(58.5±9.1)岁；全天高血压组男45例(60.0%)，女30例(40.0%)；年龄22～77(56.5±10.6)岁；正常组男36例(45.6%)，女43例(54.4%)；年龄27～82(57.7±11.9)岁；3组性别、年龄、体质指数、吸烟、饮酒、血糖、总胆固醇、LDL-C、HDL-C及Hcy比较差异均无统计学意义(P>0.05)；3组血尿酸水平比较差异有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 3组一般资料比较

2.2 INH组、全天高血压组和正常组常规血压与动态血压比较 3组常规血压、全天平均收缩压、全天平均舒张压、白天平均收缩压、白天平均舒张压、夜间平均收缩压和夜间平均舒张压比较差异有统计学意义(P<0.05)；全天高血压组的全天平均收缩压、全天平均舒张压、白天平均收缩压、白天平均舒张压、夜间平均收缩压和夜间平均舒张压均高于INH组，且两组均高于正常组(P<0.05)。3组白天收缩压标准差、白天舒张压标准差和夜间收缩压标准差比较差异均有统计学意义(P<0.05)。INH组的白天收缩压标准差、白天舒张压标准差和夜间收缩压标准差与正常组比较差异无统计学意义(P>0.05)；INH组的夜间收缩压标准差与全天高血压组比较差异无统计学意义，但白天收缩压标准差和白天舒张压标准差均小于全天高血压组，差异有统计学意义(P<0.05)。3组收缩压昼夜节律和舒张压昼夜节律比较差异有统计学意义(P<0.05)，INH组的收缩压昼夜节律和舒张压昼夜节律均小于全天高血压组，且两组均小于正常组。3组晨峰血压比较差异有统计学意义(P<0.05)，INH组晨峰血压与全天高血压组和正常组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，且INH组的晨峰血压小于全天高血压组和正常组(P<0.05)。3组AASI比较差异有统计学意义，INH组和全天高血压组AASI比较差异无统计学意义(P<0.05)，INH组与全天高血压组AASI均高于正常组(P<0.05)。详见表2。

组别例数常规收缩压(mmHg)常规舒张压(mmHg)全天平均收缩压(mmHg)全天平均舒张压(mmHg)白天平均收缩压(mmHg)INH组77137.8±16.01)2)82.8±8.81)2)127.5±5.31)2)75.6±4.41)2)126.5±5.91)2)全天高血压组75156.1±19.91)98.7±11.81)147.4±11.51)90.0±7.01)149.7±12.11)正常组79128.7±13.5 78.8±7.9 115.0±6.7 69.4±3.9 118.1±7.4 F值54.85191.602305.687313.329262.874 P<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001 组别白天平均舒张压(mmHg)夜间平均收缩压(mmHg)夜间平均舒张压(mmHg)白天收缩压标准差(mmHg)白天舒张压标准差(mmHg)夜间收缩压标准差(mmHg)INH组75.7±4.81)2)129.7±7.21)2)75.5±4.91)2)12.7±2.72)9.0±2.02)11.9±3.5 全天高血压组91.9±7.31)141.2±14.21)85.0±8.81)13.8±3.31)9.8±2.01)12.9±4.51)正常组71.8±4.3 106.3±6.7 62.9±3.912.5±2.69.1±2.211.1±3.0 F值276.105246.574249.2474.2783.5714.336P<0.001<0.001<0.001<0.050<0.050<0.050 组别夜间舒张压标准差(mmHg)收缩压昼夜节律舒张压昼夜节律晨峰血压(mmHg)AASIINH组9.0±2.8-2.5±6.01)2) 0.1±6.21)2)15.7±11.61)2)0.49±0.141)全天高血压组9.6±3.45.6±7.71)7.4±7.91)22.3±13.30.45±0.121)正常组8.6±2.414.1±4.7 12.3±5.0 25.0±10.40.40±0.13 F值2.33377.85871.63612.7148.869 P>0.050<0.001<0.001<0.001<0.001

与正常组比较，1)P<0.05；与全天高血压组比较，2)P<0.05

2.3 INH组、全天高血压组和正常组靶器官损害指标比较 3组左心室肥厚和扩大的检出率比较差异有统计学意义，进一步经χ2检验分析后发现，INH组左心室肥厚和扩大检出率与全天高血压组比较差异无统计学意义，但均高于正常组(P<0.05)。3组颈动脉斑块的检出率比较差异有统计学意义，进一步经χ2检验分析后发现，INH组颈动脉斑块的检出率与全天高血压组比较差异无统计学意义，但均高于正常组(P<0.05)。3组血清肌酐水平比较差异有统计学意义，INH组血清肌酐与正常组比较差异无统计学意义，INH组和正常组血清肌酐水平均小于全天高血压组(P<0.05)。3组尿微量白蛋白水平比较差异有统计学意义，INH组尿微量白蛋白与正常组比较差异无统计学意义，但均小于全天高血压组(P<0.05)。详见表3。

表3 3组靶器官损害指标比较

与正常组比较，1)P<0.05；与全天高血压组比较，2)P<0.05

2.4 INH组、全天高血压组和正常组终点事件比较 截止随访时间，共随访病人228例(98.7%)，失访3例(1.3%)。其中INH组随访77例(100.0%)；全天高血压组随访74例(98.7%)，失访1例(1.3%)；正常组随访77例(97.5%)，失访2例(2.5%)。随访时间(23.5±11.7)个月，最短6个月，最长47个月。共发生终点事件17例(7.5%)，其中急性心肌梗死5例，脑梗死5例，慢性肾衰竭6例，心力衰竭1例。3组终点事件发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，INH组终点事件发生率和全天高血压组比较差异无统计学意义，INH组终点事件和全天高血压组终点事件的发生率均高于正常组(P<0.05)。详见表4。

表4 3组终点事件比较 例(%)

注：3组终点事件发生率比较，χ2=6.543，P=0.038；与正常组比较，1)P<0.05

3 讨 论

INH是通过动态血压监测对高血压病人进行管理时的一种高血压类型。2007年Li等[1]首次确认INH[1]，并发现INH的患病率为10.9%。本研究发现住院行动态血压监测病人的单纯夜间高血压的检出率为9.2%，与上述报道类似。说明存在INH的人数并不在少数，应重视对这部分人群的研究和管理。

长期血压升高会导致病人的心脏、血管、脑、肾脏等器官产生损害，而INH由于其隐蔽性，不容易被临床识别从而得到有效的管理，也易造成靶器官的损害。单纯的夜间血压增高是否用降压治疗，目前尚没有统一的意见。据初步研究，隐匿性高血压病人已有明显靶器官损害，微量白蛋白尿和左心室肥厚的检出率较高[8]。本研究发现，INH的心脏左心室肥厚和扩大的检出率为22.1%、颈动脉粥样斑块的检出率为55.8%，均明显高于血压正常者。由此可见INH病人的心脏和血管损害与全天高血压者类似。本研究中INH病人的血清肌酐和尿微量白蛋白与正常组比较差异无统计学意义，但均低于全天高血压组，说明INH病人的肾脏损害程度比全天高血压病人轻，可能是由于正常组也是来自住院病人，不是完全的健康者有关。美国高血压学会2014年年会报告，有学者观察了13 000余例病人降压与预后的关系，发现诊室血压与心血管预后(包括脑卒中)的关系最差，而动态血压测得的夜间血压最佳。夜间血压增高是心血管事件发生的最重要预测因子，也许这是降压治疗最重要的靶点[9]。鉴于此，认为INH会对靶器官造成损害，应对其进行积极的干预以免病情进展。

INH组和全天高血压组终点事件的发生率均高于正常组。说明INH病人的预后与全天高血压病人类似。高血压病人的预后与众多因素有关，动态血压的相关指标中血压均值、夜间血压的下降幅度、清晨血压的升高情况、相邻血压读数之间的变异情况以及AASI等指标都可以帮助医生进行更全面的风险评估，从而做出合理的预后判断。上述相关指标的研究很多，但尚无统一的预后判断标准，需要进一步研究[6]。

综上所述，INH并不是一种少见的高血压类型，也可以造成明显的心、脑、血管及肾脏等靶器官的损害，尤其是通过动态血压监测才能得到的指标，如夜间平均收缩压、夜间平均舒张压、收缩压昼夜节律、舒张压昼夜节律及夜间收缩压标准差和舒张压标准差均是应密切关注的指标，从而更好地对高血压病人进行管理，进一步降低高血压的危害。本研究的局限性：①对照组为住院病人非完全健康者；②对照组应增加一组单纯白天高血压病人，以观察单纯夜间血压增高和单纯白天血压增高的区别；③本研究的局限在于入组的样本量较少，应继续开展多中心的临床研究以扩大样本量，从而更准确地观察INH的靶器官损害及动态血压的相关指标的预测价值。