改革开放40年我国颅脑创伤事业的回顾与展望

谢森 赵卫良 尹立山 武化云 缪国专

1978年12月18日，我国开启了改革开放和社会主义现代化的历史征程。改革开放是中华民族发展史上的一次历史性变革，推动了中国特色社会主义从创立、发展到完善的伟大飞跃。改革开放以来，随着科技及教育的进步，我国医疗卫生事业有了长足发展，颅脑创伤事业也在曲折中不断前进。本文对40年来我国颅脑创伤事业取得的成就进行回顾与分析，并对未来加以展望。

一、神经外科专科的普及和急救体系的发展

改革开放前，国内具有一定规模的神经外科专科建制的单位仅20余个，主要分布在大中城市的主要医院，神经外科医生仅700余名[1]。党的十一届三中全会召开后，国家加大对卫生事业的投入，神经外科迅速发展，在党和政府的殷切关怀及神经外科前辈们的努力下，神经外科专科的建立逐步在全国范围内进行。随着神经外科的创建与发展，神经外科医生逐步普及，颅脑创伤手术在许多地区得到开展。80年代中期，全国各大、中城市及解放军中心医院以上的医院基本已建立神经外科，并承担颅脑创伤的救治任务，个别县医院也可开展颅脑创伤手术。至1999年西藏自治区人民医院神经外科成立，我国31个省、自治区，包括台湾、澳门及香港特别行政区均实现了神经外科专科建制[2]。随着我国经济的发展和医疗技术的不断进步，目前绝大部分县级医院神经外科已经建立独立的专科，为颅脑创伤患者的救治提供了可靠保障。

我国院前急救起步较晚，50年代国内大中城市开始创建独立调度和转运的急救站，前期发展较慢。80年代后，卫生部多次出台文件促进急救系统的发展。1987年，卫生部下达《关于加强急诊抢救和提高应急能力的通知》，同年卫生部、邮电部规定了“120”为全国统一的急救专线电话[3,4]。1988年重庆市急救中心成立，此后国内一些大城市相继建立院前急救机构，并统一急救号码为“120”，我国院前急救水平显著提高。院前急救作为急救医学服务体系的第一环节，经过20年的发展，有了质的变化，急救网络不断扩大与完善，目前我国绝大多数地区建立了120急救系统，而且救护设备逐步齐全，救护车也在不断改进，个别地区甚至配备了直升机，颅脑创伤现场抢救、转运和急诊室规范化诊治体系逐步得到完善。

二、技术的发展与更新

（一）影像学技术

1971年世界上第1台头颅CT诞生，为弥补与国际的差距，1979年，上海市复旦大学附属华山医院引进国内首台CT设备[5]。此后各级医院相继引入CT设备，截至1996年不完全统计，我国CT数量已达2549台，截止2009年，我国卫生机构配置的CT数量约6800台，目前CT已在县级医院普及，CT摄影已成为颅脑外伤的首选检查[6,7]。由于CT摄影在诊断颅脑外伤方面具有图像清晰、操作简单、无痛苦、准确率高等优点，医生可迅速做出诊断并进行病情评估，采取最佳治疗手段，大幅降低了致死率、致残率，明显改善预后。随着计算机技术的进步，CT技术也在不断发展，螺旋CT、多排螺旋CT相继投入临床使用，CT三维重建技术也越来越多的应用于颅脑创伤领域。利用CT三维重建技术，能完整地显示颅骨骨折的形状、位置及凹陷程度，临床医生可据此制定合理的手术计划，提高了手术成功率。此外，CT三维重建在颅骨成型术中也具有独特的利用价值。近年来，先进的影像设备不断投入到临床中，2010年原北京军区总医院引进国内第1台移动CT，此后北京、天津、上海等地多家医院相继引进移动CT，有待于进一步推广[8]。

1985年底，南方医科大学南方医院引进并启用了国内第1 台磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）扫描仪，掀开了我国MRI技术临床应用的新篇章，此后全国各地逐渐引进磁共振设备[9]。由于MRI具有多方位、多参数成像以及软组织分辨率高等优点，其在颅脑外伤的诊断、病情评估及预测等方面发挥了重要作用。很多颅脑创伤引起的异常，如皮质挫伤、弥漫性轴索损伤、小的硬膜下血肿等，MRI的诊断优于CT。由于无辐射损伤，MRI检查还可广泛用于儿童病情的评价。1989年底，中国第1台MRI系统在安科公司问世，标志着我国掌握了MRI系统的关键核心技术[10]。随着国产机器的批量生产和进一步引进国外设备，磁共振扫描机逐渐在大、中型医院普及。近年来，出现一些新技术如功能性MRI可反映脑损伤后功能性联络中断，磁共振血管成像在外伤患者的血管评估过程中发挥了一定作用，另外弥散加权成像、磁共振波谱、磁敏感加权成像也广泛应用于临床。

（二）手术技术

由于神经外科医生思想认识及卫生条件的限制，改革开放前我国仅有解放军总医院、首都医科大学宣武医院、复旦大学附属华山医院及新疆医学院附属医院等少数医院的神经外科使用手术显微镜。70年代后期，手术显微镜大量引进国内，并配备显微手术器械、双极电凝器及开颅电钻，提高了手术效率，降低了脑组织的损伤程度，极大地提升了我国颅脑创伤的救治水平。80年代后，显微神经外科快速发展，手术显微镜的应用越来越广泛。在开颅清除血肿方面，显微镜手术效果显著，视野开阔、止血彻底，有效预防术后再次出血。显微镜下手术最大程度地保护了正常脑组织，提高了颅内血肿患者的抢救成功率[11]。

随着显微镜及CT、MRI等设备的应用，微创手术治疗颅脑创伤成为可能。在先进技术的辅助下，可以精确定位病灶，术者可选择最佳开颅路径，制定手术方案。在遵循微创原则的前提下，90年代江基尧教授将国外标准外伤大骨瓣开颅的概念引进到中国，并证实，在治疗严重脑挫裂伤、重度颅高压、脑水肿患者方面，标准外伤大骨瓣开颅术的疗效优于常规骨瓣开颅术，并且未明显增加并发症[12]。标准外伤大骨瓣开颅手术方法[13]：（1）切口开始于颧弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向后上方延伸至顶骨正中线，然后沿正中线向前至额部发际下；（2）采用游离骨瓣或带颞肌骨瓣，顶部骨瓣必须旁开矢状窦 2～3 cm；（3）清除硬脑膜外血肿；（4）从颞前部开始切开硬脑膜，再作“T”字弧形切开硬脑膜；（5）清除硬脑膜下血肿、脑内血肿，彻底止血；（6）颅内手术完毕后应尽一切可能缝合硬脑膜；（7）硬脑膜缝合完毕，放回并固定骨瓣，缝合手术切口。术中去除骨瓣可以增加颅内的代偿空间，降低颅内压，但并非所有患者均需去除骨瓣，应根据术前病情程度及颅内操作完成后脑组织状态等因素而决定[14]。

经过临床实践证明标准外伤大骨瓣开颅术效果值得肯定，逐渐被学术界接受[15]。我国医疗水平存在明显的地区差异，特别是基层医院的医生对大骨瓣开颅手术技术存在不规范的状况，鉴于此，刘佰运教授在总结国内外大量文献和征求国内外很多基层医生、专家的意见基础上，结合自身的临床经验，对大骨瓣开颅的手术技术进行了详细的充实和规范[16]：（1）手术采取“梯形逐层进入”法，即依次打开皮瓣、颞肌骨膜瓣、骨瓣、硬膜瓣，暴露脑组织；（2）头皮瓣面积应大于骨瓣面积；（3）发际内做将中线-顶结节-颧弓连接的额颞顶部弧形皮瓣；（4）骨窗应开在中线部位旁开2 cm处；（5）颞下骨窗不宜过低，与颧弓上缘平齐便可；（6）关颅时要逐层缝合，须恢复硬脑膜的生理完整性；（7）可以间断划开颞浅筋膜，露出颞肌；（8）术后应在术区放置引流；（9）不建议双侧去大骨瓣减压，可以采用双额冠切大骨瓣减压术替代；（10）双额冠切大骨瓣开颅减压手术应当暴露中线，结扎矢状窦和剪开脑镰，解除“束带效应”。

（三）亚低温技术

我国学者对亚低温治疗技术进行了深入研究，随着观测指标及降温设备的改进，90年代此项技术再次受到重视[17]。国内外多中心研究结果均证实，亚低温治疗对于颅脑创伤是有效的[18-20]。亚低温治疗具有显著的脑保护作用，与降低脑组织代谢率、减少兴奋性神经毒性递质的释放与积累、减少钙内流、抑制白三烯生成等多种机制有关。亚低温治疗主要适用于重型及特重型颅脑创伤患者，尤其是出现颅内高压及严重脑挫裂伤水肿的患者，效果肯定。1997年，张赛教授首先在国内创建亚低温治疗中心，又于2004年建立我国最大最先进的亚低温治疗中心，这对我国亚低温治疗重型颅脑创伤的普及起到了巨大推动作用[21]。

（四）监测技术

随着科学技术及我国卫生事业的发展，各种监测技术在颅脑创伤的救治中得到应用，这些技术从不同角度反映了创伤后脑氧代谢及颅内病理生理的变化，对减轻继发性损伤提供了重要条件[22]。颅内压监测技术广泛应用于临床，可直观反映颅内压的变化情况，不仅为诊断颅内压增高提供依据，指导治疗，而且对于掌握病情发展和判断预后也有重要价值，能有效改善颅脑创伤患者的救治效果，降低死亡率。微透析监测技术的应用，可直观了解创伤后脑组织间液神经递质和生化成分等活性物质的动态变化，从而及时了解病情发展，有助于指导治疗、判断预后[23]。在凝血功能监测中，血栓弹力图是近年来比较理想的方法，其结果可作为颅脑创伤后凝血功能障碍的诊断依据，还能指导、监测药物治疗，减少输血需要和预测血栓发生风险，目前已广泛用于颅脑创伤患者的监测中。此外，脑灌注压和脑血流监测、脑组织温度监测、脑组织氧分压监测等技术也已在我国部分神经外科中心得到应用，有待于进一步推广。

（五）干细胞技术

研究证实人类脑组织中存在内源性神经干细胞，主要位于侧脑室壁的室管膜下区及海马齿状回的颗粒下层，脑损伤后，内源性神经干细胞或外源性干细胞可在多种信号通路调控下进行增殖、迁移，部分修复受损的神经组织[24]。国内部分神经外科中心曾开展神经干细胞移植治疗颅脑创伤，取得了一定效果，但此项技术仍面临很大困难与挑战，目前国内暂停了该技术的临床应用。随着研究的不断进步，期待干细胞移植能够早日造福颅脑创伤患者。

三、人才培养

70年代末，我国恢复了研究生招生制度，神经外科医生开始了从本科生到硕士生、博士生的培养体系，塑造了大批青年神经外科人才。另外，很多医生到欧洲、北美和日本等神经外科中心考察、留学，带回先进的技术和理念，均有助于我国颅脑创伤事业的发展。改革开放后，北京市神经外科研究所、复旦大学附属华山医院等继续招收神经外科进修医师，并开展颅脑创伤的诊断、处理以及手术治疗相关课程，培养了大批业务骨干。目前国内各大神经外科中心均开设进修班，对发展颅脑创伤事业起到了巨大作用。

神经外科医生的培训工作，关系到一个国家的医疗水平和卫生事业的发展。1993年，原卫生部下发了《临床住院医师规范化培训试行办法》的通知，将住院医师培训分为二级学科培训和专业培训两个阶段进行，每个阶段培训2～3年。此后各地逐步开展不同水平、不同规模的住院医师规范化培训的初步探索。2015年起，国内全面实施住院医师规范化培训。2015年底，原国家卫生和计划生育委员会等8部委发布《关于建立专科医师规范化培训制度试点的指导意见》，并于2016年启动神经外科专科医师规范化培训试点工作。住院医师培训和专科医师培训是对广大青年神经外科医生的有益实践，能够培养一批可规范从事神经外科诊疗工作的临床医师，对提高我国颅脑创伤整体救治水平起到关键作用。

四、学术建设

（一）扩大研究领域

改革开放后，国家增加对卫生事业的投入，大力支持科研工作。80年代初，天津市神经病学研究所和上海第一医学院神经病学研究所成立，1982年北京市神经外科研究所迁至北京天坛医院，之后国内部分有实力的医院相继建立神经外科研究所，为颅脑创伤的基础研究、临床治疗提供了有力支持。我国在手术方式、药物治疗、动物模型、脑外伤后基因的变化、创伤性脑水肿机制等方面取得了可喜成绩。通过实验室与临床的大量工作证实了亚低温治疗、颅内压监测、微透析等技术的有效可行性，在干细胞移植技术、电刺激技术治疗颅脑创伤患者的应用研究中也取得了一定成绩[25]。个别先进地区已建立颅脑创伤数据库，为颅脑创伤救治提供了有益参考价值[26]。术后康复得到足够重视，成为颅脑创伤救治的重要组成部分。

（二）加强学术交流

改革开放后，国内学术活动日益增多，神经外科同道互相交流与学习，促进了颅脑创伤规范化治疗的发展。1986年3月31日，中华医学会神经外科学会成立，此后，各省市、自治区相继成立神经外科分会，我国颅脑创伤事业进入崭新阶段。在中华医学会神经外科分会的积极倡导下，首届全国颅脑损伤学术研讨会于1988年在广州成功举行，出席大会的代表共275名，收到论文65篇，体现了“百花齐放、百家争鸣”的方针[27]。1997年在天津召开的第二届全国颅脑损伤学术研讨会上，神经外科分会对颅脑损伤分类法进行修改，在分类法原有基础上加入了GCS分类法和CT征象分类法的标准，并组织人员编写颅脑损伤救治指南，极大地促进了我国颅脑损伤救治整体水平的提高[28]。此外，我国神经外科专家多次参加国际有关颅脑损伤会议，为国内带来颅脑损伤救治的新动态、新观点、新技术。

2012年中国医师协会成立了中国神经损伤培训委员会，并开展了神经损伤的系列培训，为不同地区颅脑创伤的救治提供了宝贵经验和有益指导。近年来，刘佰运、张剑宁、冯华、费舟等专家多次组织国内颅脑创伤领域的会议，进行学术交流，有力推动了我国颅脑创伤事业的发展。

（三）创办杂志、出版专著

学术和科研的进步与国内相关杂志和神经外科专著的问世密不可分。1985年，在王忠诚、史玉泉、赵雅度等专家的呼吁和申请下，中华医学会创办我国独立的神经外科专科杂志——《中华神经外科杂志》，此后，《中国微侵袭神经外科杂志》（1996 年）、《中国临床神经外科杂志》（1996 年）、《中华神经医学杂志》（2002年）、《中华神经创伤外科电子杂志》（2015年）等国内影响力较大的杂志相继创刊，神经外科学术界呈现出互相促进、百家争鸣的良好风气。改革开放后，一大批神经外科专著相继出版，这些价值不可估量的知识财富武装了大量青年及基层医生的大脑，其中《神经外科学》（王忠诚主编）、《现代神经外科学》（周良辅主编）、《神经外科学》（赵继宗、周定标主编）等著作几乎成为我国神经外科医生入门的必读经典，《现代颅脑损伤学》（江基尧、朱诚主编）、《实用颅脑创伤学》（刘佰运主编）详细介绍了颅脑创伤救治的基本概念、基本原理和诊断治疗策略，极大地丰富了颅脑创伤专业年轻医生、基层医生的知识结构，促进了我国颅脑创伤的规范化诊治。

（四）制定指南与共识

近十年来，在刘佰运、江基尧、张赛、徐如祥等学者的积极倡导下，部分专家根据我国国情先后制定了颅脑创伤领域的多个指南与专家共识（表1）。指南与共识阐明了颅脑创伤救治的概念、规范化技术与方法，用以指导临床医疗实践，极大地推动了颅脑创伤患者诊治走向规范化和合理化，提高了我国颅脑创伤患者的整体救治水平。

表1 中国颅脑创伤领域相关指南与专家共识

五、展望

改革开放40年来，我国的综合国力日益强大，在党和政府及社会各界的大力支持下，我国颅脑创伤的救治取得了巨大成绩。但是由于我国幅员辽阔，经济发展不平衡，在很多偏远和发展落后地区有待于进一步加强急救体系的建设，推广颅脑创伤的规范化诊治理念，并在全国范围内建立颅脑创伤数据库，实现数据共享，建立符合国情的救治方案，以期达到挽救生命、降低致残率、减少家庭和社会损失的目的。坚持临床与科研相结合的路径，积极尝试生物材料、脑-机结合等技术，对目前争议较大的技术在进行基础研究的同时应开展临床循证医学研究，尽早为颅脑创伤救治提供新技术、新方法。应深入基础领域的研究，在生物标志物开发、基因组学等方面加大人力、物力、财力，争取成果早日向临床转化，实现精准治疗。在习近平总书记新时代中国特色社会主义思想指引下，在国家卫生健康委员会的有力指导下，在全国神经外科同道和基础研究人员的共同努力下，我国颅脑创伤救治水平定会进一步提高，期待早日与国际接轨。