腹腔镜联合胆道镜钬激光治疗胆总管结石的临床应用

姚宗浠，居建祥，刘玉林

(苏州市吴中人民医院，江苏 苏州 215128)

胆总管结石是肝胆外科常见疾病，特别是在基层医院中，胆总管结石已成为普外科主要病种之一[1]。随着腹腔镜技术的成熟和普及，基层医院胆总管结石治疗由腹腔镜手术逐渐替代了传统开腹手术[2]，但对于术中碰到的结石“看得见够不着”、“看得见取不出”等情况，仍是困扰手术医师的一个难题[3]。特别对于基层医院的普外科医生来说，设备差、技术弱，更是一个重大难题。如何才能又快又安全地取出结石，是我们基层普外科医师在胆总管结石治疗中需要探索的一个方向。

资料与方法

一、临床资料

本研究回顾性分析了苏州市吴中人民医院2016年1月至2017年12月收治的胆总管结石病人共83例，其中男性44例，女性39例，年龄(52.72±12.65)岁。病人术前均经BUS、CT、MRCP确诊为胆总管结石。病人肝功能Child-Pugh分级均为A～B级，无手术禁忌证。其中23例行腹腔镜联合钬激光碎石术(钬激光组)，60例行腹腔镜常规胆总管探查术(对照组)。

本研究中胆总管结石，均为难取性结石。选择标准为：巨大结石、嵌顿结石、铸型结石、附壁结石；术中不能一次性顺利取出的结石。

二、术式选择标准

对照组：采用腹腔镜下胆总管切开探查取石(网篮套取、水冲法、钳咬等常规取石法)。钬激光组：采用腹腔镜下胆总管切开探查联合钬激光碎石。两组均于小网膜孔放置负压引流管，术中根据胆总管条件，选择行胆总管一期缝合或置入T管引流。手术过程中胆囊切除不在本研究范围内。

T管放置条件[4]：①胆总管急性炎症水肿、脓性胆汁、存在胆管狭窄风险者；②结石未能取净，或存在肝内胆管结石，术后需要经T管取石者；③胆总管直径<0.8 cm；④胆管壁损伤、出血。

胆总管一期缝合条件[5]：①术前影像学资料提示为单纯肝外胆管结石病人；②胆总管直径≥0.8 cm；③术中经胆道镜探查取净结石；④经胆道镜检查胆管无狭窄、无急性炎症水肿反应、无严重感染和脓性胆汁；⑤远端胆管通畅、Oddi括约肌功能正常。

三、手术过程及方法

两组均采用全身麻醉。两组均取仰卧位，头高15°～25°，左倾20°～30°。手术主刀医师站立于病人左侧，助手紧靠主刀医师左侧，另一助手站立于病人右侧，腔镜监视系统、胆道镜系统置于病人右侧。钬激光组中将钬激光仪置于主刀右后方。手术均采用四孔法[6](脐缘、剑突下2 cm、右锁骨中线肋缘下2 cm和右腋前线肋缘下2 cm)。

腹腔镜胆囊切除过程不在本研究范围内，故不做过多赘述。两组确认及打开胆总管的方法相同，于胆囊管开口水平，穿刺确认胆总管，胆道切开刀于胆囊管开口水平沿胆总管纵轴纵向切开1.0～1.5 cm。

对照组将胆道镜从剑突下操作孔置入胆总管，先下后上探查胆总管壁及结石情况。取石方法：①水冲法；②取石篮；③钳夹法。钬激光组将胆道镜从剑突下操作孔置入胆总管，先下后上探查胆总管壁及结石情况(图1、图2)。将钬激光导丝经胆道镜器械孔置入，导丝头部超出胆道镜1.5 cm，导丝头部对准并紧贴结石表面点射激发(图3、图4)，输出功率8 W(能量2 J/脉冲，频率4脉冲/s)，根据术中碎石效果，调整参数，使结石裂解成小块(3～5小块适宜)(图5)，使用水冲法或网篮套取。

图1 术中胆道镜探查胆总管 图2 胆总管结石冲出瞬间 图3、图4 钬激光碎石过程 图5 钬激光碎石效果(一枚结石被钬激光碎成3份)

根据术中实际情况，选择行胆总管一期缝合或置入T管引流。两组均于小网膜孔放置腹腔负压引流管一根，从右侧腋前线肋缘下切口引出并固定于皮肤表面。排除气腹，拔出Trocar，逐层缝合切口。

四、统计学方法

结 果

两组病人在性别、年龄、胆总管直径、结石数目、大小、白细胞计数、总胆红素、肝功能指标等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

钬激光组手术时间、取石时间明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。钬激光组T管放置明显少于对照组，胆总管一期缝合率钬激光组优势明显(P<0.05),两组术中出血量差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

表2 两组病人术中各项指标对比

注：手术时间已扣除胆囊切除时间

两组病人在术后疼痛评分、术后住院天数、住院费用、术后结石残留率、胆漏发生率方面的比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组在术后排气时间、腹腔引流管放置天数方面差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

讨 论

一、有效性

钬激光组及对照组所有手术均成功完成，两组间手术成功率差异无统计学意义。与文献报道的腹腔镜胆总管探查术(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)成功率94%～98%相似[7]。术中缩短取石环节的时间，对于整个手术时间的缩短，有利于病人缩短术中麻醉时间，减少手术对病人带来的创伤，利于病人术后恢复。所以钬激光碎石在术中胆总管结石取石方面有其一定的优势。

本研究中，我们遵循了胆总管一期缝合的指征，术中根据胆总管条件，进行胆总管一期缝合或T管引流。由于对照组中机械性取石方法，易导致胆管出血、胆管炎加重、结石嵌顿、Oddi括约肌损伤、结石不能取尽等情况[8]，而钬激光碎石，对于胆总管的机械性损伤更小，结石清除率更高。因此，我们认为钬激光碎石治疗胆总管结石，对胆管壁机械性损伤小、胆总管一期缝合的比例高，是一种有效的胆总管结石治疗方式。

二、安全性

1.胆漏 有文献报道[9]，LCBDE术后胆漏发生率为10.5%～20.0%。胆漏为本研究术后的主要并发症，且多在胆总管一期缝合后出现，两组共有10例(10/56)为胆总管一期缝合后胆漏，胆漏发生率为17.86%，胆漏发生率与文献报道相仿。我们认为本研究胆漏发生原因与腹腔镜下缝合技巧有关，缝合技巧不熟练、缝合不紧密、缝合时反复进针以及胆管壁水肿为本研究中胆漏发生的主要原因。

为预防胆漏的发生，我们认为应做到以下几点：①胆总管切开长度1.5～2.0 cm适宜；②取石动作轻柔，避免胆管黏膜损伤水肿，以免术后胆道压力增高引起胆漏；③胆道镜检查确保结石取净，必要时术中胆道造影或腹腔镜超声检查进一步证实；④缝合技巧，选择4-0可吸收线，进行黏膜对黏膜缝合；⑤常规术中放置腹腔引流管；⑥熟练的操作技术及选择合适的病人。

表1 两组病人一般资料对比

注：a.胆总管结石枚数为中位数(M)

表3 两组病人术后各项指标对比

注：a.疼痛评分为中位数(M);疼痛评分采用NPS评分

2.结石残留 LCBDE术中证实胆道结石完全取净至关重要[10]。有文献报道[11]指出，LCBDE术后胆总管结石残余率为2.6%～8.0%。本研究中所有病人术后随访0.5～1年，并在持续随访中，胆总管结石残留病人3例(结石残余率3.6%)，均经T管(窦道)成功取出结石。3例结石残留因病人合并肝内胆管结石，术后结石掉落入胆总管。

我们认为预防结石残留的措施有：①术前常规肝胆BUS、MRCP检查，明确胆管结石的大概位置、大小及数量；②胆道镜检查时向上探查左右肝管及其分级胆管情况，排除肝内胆管结石，向下探查胆总管远端，尽量使胆道镜通过十二指肠乳头进入肠腔，排除结石嵌顿；③若不能保证结石已取尽，放置T管较为妥当。对于放置T管病人结石残留，可在术后8周拔除T管后经窦道取石，胆总管一期缝合病人可选择内镜下取石。

3.钬激光并发症 钬激光的并发症主要见于胆道损伤[12]，包括胆道出血、胆管穿孔及胆漏。操作时光纤头部未对准并紧贴结石、离胆管壁近、连续激发等情况极易损伤胆管壁。一旦发生胆道出血，造成视野不清，立即停止发射激光，以生理盐水冲洗胆管，一般不需特殊处理，出血可自行停止。如出血较多，可利用钬激光行电凝止血，但需掌握操作距离并点射激发。胆漏一般由于钬激光造成胆管壁穿孔，术中不易发现，术后发现引流管有胆汁样物质，应及时行胆道造影，明确胆漏部位，给予持续引流，防止腹腔感染，多能自愈[13]。若引流量持续较大时，应行腔镜探查，明确穿孔部位、大小、是否伤及相邻器官，穿孔较小时可直接缝合胆管壁，如胆管损伤严重，应及时行胆肠吻合[14]。

虽然钬激光并发症后果严重，但我们认为钬激光并发症的发生主要与操作技巧相关。本研究中23例钬激光碎石无一例发生并发症。掌握钬激光的操作原则，规范操作、动作轻柔，可大大降低并发症的发生。钬激光碎石是一种相对安全的碎石方法，能够安全地运用于胆道结石的碎石治疗。

三、术后恢复情况

治疗的最终目标就是让病人在生理和心理上最大程度的康复[15]。本研究通过比较病人术后排气时间、腹腔引流管放置时间、住院天数、疼痛评分，四个方面分析病人术后恢复情况。腹腔镜手术对人体创伤小，对胃肠道功能影响小，故术后恢复快，体现了微创手术的优势。

应用钬激光治疗的病人胆总管一期缝合比例较高，从而避免了留置T管的痛苦，可明显缩短住院时间，且出院后无需携带T管生活，对病人日常生活无影响。因此，该术式更有利于病人术后的恢复，是一种较为理想的手术方式。

四、经济性

本研究中，钬激光碎石并不增加病人的医疗总费用。因此，该术式手术具有一定的经济优势。

腹腔镜下联合钬激光治疗胆总管结石手术，要求医生术前充分了解病人病情，对手术的可行性认真评估，术中严格按照规范操作、掌握操作技巧、仔细观察术野、不盲目操作，就能很好地降低并发症的发生率，方能突显此手术方法的优势。

当然本研究存在一定的局限性，比如病例数相对较少，不一定能完全反映两种方法的对比状态；本研究为回顾性研究，可能存在偏倚或偏差；同类研究可能存在其他结果等，还需在今后工作中进一步研究探索。