腹腔镜阑尾手术后腹壁坏死性筋膜炎一例

韩博强, 石鑫,刘宏斌，韩晓鹏

(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；2.中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院普外科，甘肃 兰州 730050)

坏死性筋膜炎是一种严重的、危及生命的软组织感染，其特点是筋膜层及皮下组织的渐进性坏死[1]。坏死性筋膜炎发病快、进展迅速，全身炎症反应重，并很快出现感染性休克及多器官功能衰竭，如果不进行及时诊断和治疗，坏死性筋膜炎的死亡率甚至可达100%[2]。因此尽快诊断、及时治疗显得尤为关键。尽管进行了积极干预，其死亡的个案也时有报道。目前关于腹部手术后出现腹壁坏死性筋膜炎有少量报道，而戳卡孔感染引起腹壁坏死性筋膜炎的报道少见。本例为1例56岁的男性糖尿病病人，腹腔镜阑尾切除术后戳卡孔感染并迅速发展为腹壁坏死性筋膜炎并出现感染性休克，现报告如下。

临 床 资 料

一、入院资料

病人：男性，56岁，既往有糖尿病病史15年，长期胰岛素治疗。于2018年9月8日因“转移性右下腹痛1 d”在当地医院就诊，确诊为急性阑尾炎并急诊行腹腔镜阑尾切除术，术后麦氏点处戳卡孔周围皮肤红肿疼痛，范围逐渐扩大，并有灰色脓液流出，遂剪开缝线并置入腹腔引流管1根，同时给以头孢呋辛钠1.5 g，2次/d，后病人出现高热、寒战且血糖控制不理想。遂于2018年9月13日转入我院。病人入院当日出现躁动不安、血压下降，体检：体温39 ℃，血压86/50 mmHg，脉搏120次/min，呼吸28次/min。腹平坦，下腹部广泛皮肤红肿，于右侧肋腹部向上延伸至右腋下，并可见一片状水疱，直径约 4 cm×3 cm。下腹压痛阳性，腹肌紧张及反跳痛。引流管周围皮肤及皮下缺失，有少量脓液流出(图 1)。

实验室检查及辅助检查：白细胞计数为2.1×109/L,中性粒细胞计数为1.4×109/L，中性粒细胞占比为0.924，血小板计数为152×109/L。C反应蛋白为316.8 mg/L,超敏C反应蛋白为42.7 mg/L。感染组合中降钙素原为53.020 μg/L，白细胞介素6为 146.0×10-3μg/L。全腹部CT提示：右腹部皮下及筋膜明显水肿，并可见散在积气，腹腔内阑尾区可见少量积液(图2)。

二、手术处理

结合病人入院资料，明确诊断为腹壁坏死性筋膜炎合并腹腔感染。急诊在全身麻醉下行腹壁脓肿切开清创、腹腔黎氏管引流术。根据腹壁红肿范围选择最大横径为切口，手术探查发现腹壁皮层与深筋膜广泛分离，脂肪组织(浅筋膜)与部分深筋膜已坏死，其间可见灰白色脓苔及脓液(图3)。留取脓液以作术后细菌培养，充分翻开皮层，仔细清除所有坏死组织后1.5%过氧化氢及大量生理盐水反复冲洗，拔除原引流管并沿戳卡孔置入滴水双腔负压吸引管(黎氏管)[3]于阑尾区(图4)。用纱布将腔隙填塞后包扎。

三、术后处理

术后病人未能恢复自主呼吸，转入重症监护室给予积极生命支持，经验性给予美罗培南抗生素，常规补液、纠正电解质紊乱、营养支持治疗，并监测血糖。术后3 d脓液培养提示大肠埃希菌与屎肠球菌(+)，真菌(+)。根据药敏结果换用泰能(亚胺培南西司他丁钠)加莫西沙星。每日伤口积极换药，注意清除新出现的坏死组织及脓液。约5 d后病人生命体征平稳，撤去呼吸机并转回我科。术后1周病人伤口红肿明显消退，分泌物明显减少(图5)。又换药1周后坏死组织清除干净，一般情况良好。因病人皮肤情况良好，伤口两侧皮缘张力不大，遂于10月7日全身麻醉下行腹壁切开对拢缝合术。术后观察3 d，病情稳定后痊愈出院。

图1 病人入院时腹壁情况 图2 入院时腹部CT(腹壁可见明显肿胀和气体) 图3 病人术中皮下组织情况图4 自制滴水双腔负压吸引管(黎氏管) 图5 术后1周病人伤口情况(可见红肿明显消退)

讨 论

坏死性筋膜炎是一种罕见但严重的软组织感染，通常与细菌侵入筋膜有关，细菌可迅速扩散至肌肉、皮下脂肪和皮肤上的区域。病人常因多器官功能衰竭而迅速死亡。关于坏死性筋膜炎的描述最早是在公元前5世纪由希波克拉底提出的[4]。

早期发现疑似坏死性筋膜炎是很重要的，因为它代表着外科急重症。A组链球菌致坏死性筋膜炎、低血压和器官衰竭病人的死亡率较高，分别从30%到70%不等[5]。如果出现：①全身毒性反应(例如发热、低血压、白细胞增多或急性肾衰竭)；②与体检不相称的疼痛、肿块；③皮肤坏死、紧张性水肿、组织捻发音、感觉丧失；④尽管抗生素治疗病情仍进展迅速，则怀疑为坏死性筋膜炎[6]。营养不良、糖尿病、动脉硬化性血管疾病、静脉功能不全、静脉淤积、溃疡、注射毒品[7-8]、吸烟和酗酒是常见的易感因素。而本文病人患有糖尿病，存在一定易感因素。

坏死性筋膜炎可由单菌感染或者多菌感染引起，而多菌感染可为厌氧/需氧的混合菌群。在Wang等[9]的115例病例报道中，61%的病例发现一种微生物，17%的病例发现多种微生物，17%的病例没有微生物。多菌感染可包括各种细菌，例如链球菌种、肠杆菌科(革兰阴性杆菌)、梭菌种、非梭菌厌氧菌、葡萄球菌种等。该病人行阑尾手术，所以病原菌应首先考虑肠道菌群，而细菌培养结果正好印证这一点。

坏死性筋膜炎尽早诊治对预后有至关重要的意义。降钙素原、实验室坏死性筋膜炎风险指标(LRINEC)评分[10]，以及其他炎症血清学标志物，可以帮助坏死性筋膜炎的早期诊断，从而获得更早的治疗和更好的结果。其中LRINEC评分是Wong等[10]根据常规实验室检查中白细胞、血红蛋白、血清Na+浓度、肌酐、血糖、C反应蛋白的值进行评分来预测发生坏死性筋膜炎的风险，当分值≥6分时阳性预测值为92%[11]。降钙素原不仅是一种诊断标志物，而且有助于预测预后。因此，它是坏死性筋膜炎器官损伤、感染性休克诊断、预测死亡率的重要标志[12-13]。有研究表明术后第1天和第2天的降钙素原值可作为预后的重要指标[14]。在坏死性筋膜炎诊断不明时，积极的CT检查具有重要意义[15]。CT的敏感性可达100%，特异性可达81%[16]。

坏死性筋膜炎通常是由与创伤或手术有关的创口发展而来，而近年来随着人们生活环境的改善，有关手术引起的坏死性筋膜炎报道较多。该例病人行腹腔镜手术，CO2气腹的建立会导致：①皮下组织疏松，出现间隙；②高碳酸血聚集、相对缺氧的环境，而坏死性筋膜炎相关病原菌可为厌氧菌或厌氧/需氧的混合菌群，笔者认为这就为坏死性筋膜炎的产生与扩散提供了相对理想的环境。再者，阑尾炎手术为感染性手术，结合笔者科室行该类手术经验，如感染严重、腹腔脓液广泛尤其形成脓肿时，腹腔镜手术可能会残余感染，这就为坏死性筋膜炎提供了感染源。其次戳卡孔的建立会形成腔道，腹腔内感染源会导致戳卡孔的感染并顺其进入皮下筋膜层。最后腹腔镜手术再冲洗伤口方面较开腹手术也有不足。该病人就存在以下导致坏死性筋膜炎的因素：①糖尿病；②腹腔镜手术；③感染性手术。结合以上分析，感染性手术在选择手术方式时需要慎重，除了经验的积累，积极的实验室、影像学检查有助于做出选择。其次如选择腹腔镜手术，尽可能关闭腹膜，因为腹膜可作为感染转移的天然隔绝屏障，并冲洗伤口。

对于坏死性筋膜炎的治疗，广泛清创所有失活组织，使用广谱抗生素，和基础疾病的管理始终是基本原则[17]。本病例在常规治疗坏死性筋膜炎措施的基础上结合了自制滴水双腔负压吸引管(黎氏管)的使用[3]。黎氏管为黎介寿教授发明，已广泛应用于控制腹腔感染及肠瘘，与普通引流管相比其变被动引流为主动引流，且管尖封闭，不易吸附组织，引流效果更彻底。病人感染源于腹腔，经原戳卡孔置入黎氏管引流可控制感染源，对坏死性筋膜炎的治疗有积极的作用。当前有负压封闭引流技术在坏死性筋膜炎中的应用的报道[18]。负压可促进肉芽生长、贴合、改善局部循环，加速创腔缩小，因此在创面修复上有积极意义[19]。但笔者认为该技术的应用是有选择性的。如上文所说，坏死性筋膜炎的病原菌可为多菌感染，其中包括需氧菌。所以该技术的应用与否应参考细菌培养的结果。

以上就该病例的易感因素、发病可能原因及治疗进行了分析，从中可以总结一些经验，随着未来接触该类病例数的增多，可以进行收集、统计学分析，归纳得出更多治疗经验。