围手术期连续性、动态性压疮风险评估量表的设计

田 秀，王小霞，商 杰

压疮（pressure sore）过去统称之为褥疮（decubitus），是指组织因长时间受压引起的皮肤及深部组织缺血甚至坏死。手术压疮是指术后几小时至6 d 内发生的压疮，以术后 48～72 h 最多见［1］。 近年来，国外护理专家还提出了医疗设备相关压力损伤的概念，指部分损伤是在诊断和治疗疾病的过程中由医疗器械引起的。据统计，我国综合医院压疮发生率约为1.597%，其中术中压疮发生率高达14.3%～23.9%。在西班牙和欧洲一些国家的ICUs压疮平均发生率则达到 18.5%［2，3］。各大医院已把压疮发生率列入考察护理质量的重要评价项目之一［4］。科学有效的压疮危险因素评估量表 （risk assessment scale，RAS）可以帮助临床护士提前采取预防性的护理，是预防压疮发生的关键。Braden压疮风险评估量表是1987年Braden和Bergstrom设计的，沿用至今，也是目前国内各大医院适用范围最广的压疮风险评估工具［5］。然而，由于Braden量表缺乏对手术患者特殊风险的预见性，导致护士对术中压疮风险评估及识别不足［6］。 也有研究［7］指出，Braden 评估量表缺乏手术相关因素，单独用于手术前压疮评估缺乏针对性。近年来，护理专家及研究者不断强调对手术压疮护理的重视，并提出分阶段评估手术压疮危险因素的概念［8］。该文设计了一款围手术期连续性、动态性压疮风险评估工具，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象围手术期压疮发生的相关因素，压疮风险评估项目。

1.2 研究方法该研究通过对国内外文献的回顾及欧美国家压疮顾问小组2014年发布的 《压疮预防与治疗：快速参考指南》和《压疮预防和治疗：临床实践指南》［9］的参考，在中国知识基础设施工程（CNKI）（1980-至今）、 中国生物医学文献数据库（CBM）（1978-至今）、重庆维普中文科技期刊数据库 （1989-至今）、万方中国学术论文全文数据库（1980-至今）输入检索词：围手术期、压疮、褥疮、评估工具，检索围手术期压疮评估工具的相关文献，检得相关文献65篇，通过大量阅读［10-32］，结合笔者的工作经验，系统归纳围手术期患者压疮危险因素并进行分析总结，主要有外界因素、自身因素两方面。

1.2.1 外界因素 （1）垂直压力、摩擦力、剪切力和冲击力。局部组织长时间受压，是压疮形成的决定性因素。手术时，摆放不同的体位，造成局部垂直压力的升高，而术中摇床等相关操作则加大了患者局部皮肤承受的摩擦力和剪切力，另外很多手术也存在巨大的冲击力，加重患者局部皮肤受到的外界刺激。而整个手术过程中，巡回护士不能够通过给患者翻身来缓解受压部位的压力。局部减压概念的提出能够给患者缓解一部分压力，但是这项操作的适用范围有限，只能缓解远端肢体的压力。手术后由于切口疼痛、需要制动等原因，患者不自主地向健侧倾斜，造成术中受压部位继续受压，这也是广大研究者呼吁将围手术期作为一个整体来评估的重要原因。（2）手术时间。国外研究认为，手术时间≥2.5 h，压疮发生危险度大大增高，≥4 h压疮发生率为21.2%。现在大多数量表的设计都考虑到了手术时间的因素，但是都还停留在估计手术时间的阶段，如果超时，护士无法对压疮风险再进一步评估，导致目前的手术压疮评估量表不能够准确反映病情变化，也就不能够保证评估的准确性。（3）术中的特殊情况。低体温：术前禁食水，术中大量常温液体和血液制品的输注，胸腹腔脏器的暴露，手术室温度较低，常温的消毒液及浸有消毒液、冲洗液的湿纱布的使用，术中控制性降温等都会造成患者体温的降低。低体温导致末梢循环减少，皮肤的抗压能力减弱，容易发生压疮。低血压：当出血量≥800 ml或者由于手术需要收缩压控制在90 mmHg左右时均会导致患者末梢循环障碍，加速压疮的发生。（4）微环境。近年来国内外专家都开始强调微环境对压疮的影响。对于围手术期患者来说，微环境是一个多方面因素相互作用的结果，它包括血液循环、局部受到长时间的压力、极端温湿度刺激、感染及液体刺激等。由于出血、麻醉、手术体位、消毒液冲洗液等因素的影响，围手术期患者的微环境极易被破坏，使皮肤的抗压能力降低。

1.2 ．2 自身因素 （1）体重指数。患者自身的体重指数反映了一个人整体的肌肉和脂肪分布情况，过胖或过瘦的患者都是压疮易产生的重要人群。（2）年龄。不同年龄阶段患者的皮肤和组织对压力的耐受力不同，比如婴幼儿由于皮肤娇嫩对压力和创伤的刺激更加敏感；老年人皮下脂肪薄弱、皮肤的弹性纤维和胶原蛋白含量减少，皮肤变得松弛，对压力的耐受力变差。（3）营养状况。患者本身营养状况会影响患者皮肤的耐受力，当患者贫血或因疾病因素导致低蛋白血症时，患者血液供氧和携带营养物质的能力大大降低，皮肤得到的养分减少，对压力的耐受性也会大大降低。（4）自身疾病。很多疾病本身也会影响到远端肢体的营养供应，如糖尿病、脊髓损伤、血管疾病时，末梢循环都会比较差。患者疾病情况也是影响围手术期压疮产生的一个重要原因。

1.2.3 确定量表项目 围手术期连续性、动态性压疮评估量表项目的确定是根据分阶段评估围手术期压疮风险的理论，把围手术期分为手术前、手术中、手术后三个阶段。每个阶段分为1～4分四级评分。赋分越高说明危险性越大。术前评估项目有：自主活动能力、体型、合并压疮相关疾病。术中评估项目有：麻醉方法、手术体位、手术时间、术中施加的外力、术中特殊情况。术后评估项目有：恢复自主活动时间、恢复正常饮食情况。三阶段的各项评分相互叠加。

1.2.4 专家审阅 德尔菲法三轮专家审阅确定围手术期连续性、动态性压疮风险评估量表。（1）第一轮专家函询。总共邀请了15位专家，收到回复信函14封。受邀的专家为：济南两所三甲医院及烟台两所三甲医院的护理部主任和外科护士长，其中副主任护师以上职称12人，主管护师3人，全部为本科以上学历，其中博士研究生1人。收到回复的信函内容总结为：认为不同年龄阶段的人群对压疮的易感性不同，建议增加“年龄”一项；认为患者的移动力关系到患者术前皮肤的基础状态和术后患者条件反射性保护受压部位的能力，应增加“移动力”一项；认为“合并压疮相关疾病”含糊不清，不利于临床评估的具体量化，应增加相应疾病的种类。集中所有专家的意见后，笔者在术前量表中增加了患者的年龄，患者的移动能力，患者合并压疮相关疾病的详细种类（如合并低蛋白血症、糖尿病、全身水肿或受压部位皮肤损伤），形成第二轮定稿。（2）第二轮专家函询。第二轮函询，发出函询稿14封，得到回复14封，回复率达到100%，诸位专家基本没有意见，其中有专家建议将赋分为2分的“能床上自主活动”改为“自主活动受限”，原因是床上自主活动包含的内容太局限。更改后形成第三轮专家函询稿并发出。（3）第三轮专家函询。该轮函询专家回复率100%，意见统一，形成最终定稿。

2 结果

经过三轮专家函询，最终确定了围手术期连续性、动态压疮评估量表的内容。围手术期连续性、动态性压疮风险评估量表定稿见表1～3。根据术前评分得出“术前总分”、术中评分后得出“术前+术中评分”、术后评分得出“围手术期总分”。并将这三项得分列于对应的量表尾部。

表1 围手术期术前连续性、动态性压疮风险评估量表

表2 围手术期术中连续性、动态性压疮风险评估量表

表3 围手术期术后连续性、动态性压疮风险评估量表

3 讨论

新量表与以往的压疮评估量表相比，增加了手术相关因素，将整个围手术期作为一个整体来看，将术前、术中和术后三个阶段的评分相互叠加，体现了新量表的连续性；同时新量表强调了把围手术期作为一个不断变化的过程，允许护士随着病情的变化随时追加评分，体现了新量表的动态性。总之，围手术期连续性、动态性压疮风险评估量表是针对围手术期患者的个性化压疮风险评估工具，能有效帮助临床护理工作者识别围手术期压疮高危人群，科学有效，值得临床推广。