妊娠期附件扭转MRI表现及其临床特点

魏慧慧，宋 亭，程 岑，李 敏，黄健威，陈永露，刘 祎

(1.湖北省第三人民医院放射科，湖北 武汉 430032；2.广州医科大学附属第三医院放射科，广东 广州 510150)

女性附件扭转(adnexal torsion， AT)指附件结构沿支持韧带如骨盆漏斗韧带、子宫卵巢韧带部分或完全扭转，居妇科急腹症前5位之一[1]，可发生于任何年龄，育龄妇女最常见。随着辅助生殖技术的发展，妊娠期AT发病率增加，在诱导排卵和/或卵巢过度刺激时高达20%[2]，存在母胎双重风险，危害较大，处理不及时或处理不当易致卵巢梗死、破裂或感染，并增加流产、早产风险[3]。妊娠期AT临床表现无特异性，孕期增大的子宫、卵巢移位增加查体难度，亦限制超声等辅助检查的应用，故临床诊断较为困难。本研究回顾性分析妊娠期AT的MRI表现及临床特点。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2012年5月—2018年8月于广州医科大学附属第三医院经临床和病理证实的14例妊娠期AT患者的MRI及临床资料，年龄22～40岁，平均(27.8±5.0)岁，孕周12～37+3周，平均(28.02±8.23)周；均单胎妊娠，13例自然受孕，1例接受促排卵治疗及体外授精与胚胎移植(in vitro fertilisation and embryo transfer， IVF-ET)。

1.2 仪器与方法 采用Philips Achieva 3.0T MR扫描仪，Sense-XL-Torso相控阵线圈。嘱患者仰卧，扫描盆腹腔，范围自耻骨联合至宫底部。参数：轴位TSE T1W，TR 400 ms，TE 8 ms，层厚5 mm；轴位TSE T2W，TR 4 200 ms，TE 100 ms，层厚5 mm；冠状位TSE T2W-SPIR，TR 3 000 ms，TE 75 ms，层厚5 mm；矢状位TSE T2W，TR 3 000 ms，TE 80 ms，层厚5 mm；DWI的b值分别为0、800、1 000 s/mm2。行轴位e-THRIVE增强扫描，扫描参数同平扫。对比剂为Gd-DTPA，高压静脉注射，剂量0.10～0.20 mmol/kg体质量，流率3 ml/s。

1.3 图像分析 将图像传至PACS系统，由2名工作15年以上的影像科副主任医师共同阅片，意见不同时经协商达成一致；观察卵巢、附件肿块的大小、形态、信号及扭转蒂形态等。

2 结果

2.1 临床及病理特点 1例AT发生于孕早期(12周)，5例发生于妊娠中期(13～27周)，8例发生于妊娠晚期(28周后)。9例表现为下腹部持续性或间歇性疼痛，5例腰部疼痛；7例伴恶心、呕吐，2例伴发热。查体：患侧腹部压痛5例、压痛及反跳痛5例、扪及腹部包块3例，1例查体无特殊。所有患者外周血白细胞(10.50×109～22.80×109/L)、中性粒细胞(7.70×109～19.60×109/L)均有不同程度增高。

14例均单侧发病，右侧5例，左侧9例(其中1例33+1周孕妇在妊娠11+4周时因右侧卵巢滤泡囊肿蒂扭转接受腹腔镜下右侧附件切除术)；原发性2例，继发性12例，包括卵巢囊肿5例(单纯囊肿3例、黄体囊肿1例、滤泡囊肿1例)、卵巢畸胎瘤4例、孤立性输卵管扭转3例(输卵管间皮囊肿1例、输卵管积水2例)；扭转角度为180°～1 720°，平均(804.29±420.05)°，其中180° 2例(图1)、360° 1例(图2)、540° 1例(图3)、720° 4例、1 080° 5例(图4)、1 720° 1例(图5)。

6例接受患侧附件切除术，3例接受输卵管切除术，5例接受AT复位+肿物剔除+卵巢修整术；7例同时接受子宫下段剖宫产术。术后病理见输卵管和/或卵巢有不同程度淤血、出血及坏死。

2.2 MRI表现 对14例术前均行MR平扫，11例同时行DWI，2例行动态增强扫描。①除3例孤立性输卵管扭转外，其余11例均见卵巢增大呈椭圆形、基质水肿，最大径线4.82～7.76 cm，平均(6.63±1.10)cm，其中5例于增大卵巢外周见小卵泡，即“果盘征”，2例卵巢包膜下见新月形液体信号，7例DWI不同程度受限，ADC图信号减低。②盆腔或腹腔内异常信号肿块12例，包括8例囊性肿块、4例囊实性肿块，3.82 cm×3.11 cm×2.30 cm～12.64 cm×8.76 cm×8.10 cm，最大径线3.82～12.64 cm，平均(7.13±3.09)cm，肿块与子宫或附件相连；其中4例囊性肿块囊壁偏心性增厚。③7例肿块旁可见扭转蒂，其中6例呈“鸟嘴征”，1例旋涡征，DWI均呈混杂高信号；7例肿块周围结构紊乱。④6例附件出血，包括卵巢内出血或输卵管积血，SPIR T1WI呈高信号。⑤盆腔积液8例，积液位于肿块边缘、卵巢周围、盆底或子宫直肠陷窝等部位。

图1 孕22周，左侧卵巢成熟型囊性畸胎瘤并扭转180° A.冠状位SPIR T2WI示扭转蒂呈“鸟嘴征”(箭)； B.DWI呈不均匀高信号 图2 孕12周，右侧卵巢囊肿并扭转360° 冠状位SPIR图像示右侧附件区囊性肿块并与子宫相连，囊壁偏心性增厚(星号)，囊肿周围及盆底少量积液(箭) 图3 孕33+1周，原发性AT，卵巢扭转540° 矢状位SPIR T2WI示左侧卵巢“果盘征”、包膜下液体信号(箭)

图4 孕16周，左侧卵巢囊肿并扭转1 080° A、B.轴位(A)、冠状位(B)SPIR T2WI示卵巢明显增大、基质水肿，外周见多个小卵泡，包膜下见新月形液体信号(A，白箭)，卵巢上方见囊性肿块，肿块与卵巢之间见蒂，呈“旋涡状”扭转，血管纡曲缠绕其中(A、B，黑箭)，周围信号混杂、结构紊乱，见少量液体信号(B，白箭)； C.轴位SPIR mDIXON像示扭转蒂及其卵巢出血(箭)

图5 孕36+1周，左侧输卵管伞端积水伴孤立性输卵管扭转1 720° A.轴位T2WI示左侧输卵管积水，狭窄端呈“鸟嘴征”(箭)； B.冠状位SPIR图像示左侧输卵管下方卵巢大小、形态正常(箭)； C.术中见左侧输卵管肿胀，伞端积水膨隆，色瘀黑，左侧卵巢及右侧附件未见明显异常

2.3 妊娠结局 对所有病例均随访至生产，6例分娩足月健康胎儿，8例分娩早产儿(胎龄27+3周1例，胎龄31+1～36+3周7例)，新生儿均无畸形及窒息，出生1、5、10 min Apgar评分8～10分。

3 讨论

3.1 AT危险因素及病因 根据累及解剖结构不同，AT分为单纯(孤立)卵巢扭转、单纯(孤立)输卵管扭转及卵巢输卵管扭转3种类型，前两种较少见，多数为卵巢和输卵管同时扭转。研究[4]认为孕妇扩张的输卵管更易沿轴发生扭转，且多与输卵管积水有关。本研究孤立性输卵管扭转的发病率约21.43%(3/14)。根据病因不同，AT又分为原发性和继发性两类[5]，前者较少见，后者常继发于卵巢或输卵管良性肿块，最常见的是卵巢囊肿，其次为囊性畸胎瘤，肿块直径≥5 cm时，扭转风险增加[6]；炎症和恶性肿瘤则与周围组织粘连而不易发生扭转[7-8]。本研究继发性扭转发病率85.71%(12/14)，且肿块均为良性。

妊娠期发生AT的风险增加[6]，除激素变化、黄体酮水平增加引起韧带松弛外，亦与子宫增大、附件上升进入腹腔、宫底推开周围肠管使附件活动空间增大有关。近年来随着辅助生殖技术的开展，卵巢过度刺激成为妊娠期AT的另一重要诱因[9]，应用促排卵药物后，卵巢体积在短时间内明显增大，直径常增加至5 cm以上，多个卵泡发育形成滤泡囊肿，继而形成黄体囊肿，导致卵巢呈囊实性改变，且分布不均匀，易发生扭转。囊性畸胎瘤和卵巢旁囊肿是引起儿童、青少年及育龄妇女AT的常见原因[2]，功能性卵巢囊肿常见于妊娠期(特别是排卵诱导后)AT，本组1例IVF-ET患者系卵巢黄体囊肿引起扭转。

3.2 AT病理生理表现及临床特征 AT可发生于整个孕期，孕早中期更常见[10-12]。本组孕晚期AT发生率更高，可能与样本量较小有关。既往研究[10]认为左侧卵巢与乙状结肠距离较近，位置相对固定，与右侧相比不易发生扭转，而本组左右侧发生比例9∶5，可能本研究病例多为孕晚期患者，此时附件已上升至腹腔。AT最先出现静脉淤血、淋巴回流不畅，卵巢水肿和增大；随后动脉系统受损，血栓形成，导致卵巢出血性、缺血性梗死。然而扭转可能不会完全阻断流向卵巢的血液，可能是间歇性的，或存在从子宫动脉分支或第2卵巢动脉到卵巢的其他血管供应，故卵巢血流正常或存在血流并不能排除扭转。

AF并无特异性临床表现，主要症状为急性腹痛、恶心、呕吐、腹部压痛、可触及的附件包块、白细胞增高及发热等[6]；某些情况下可出现急性腹痛反复发作，症状或可暂时缓解，与扭转有时会复位有关。Melcer等[2]对比分析儿童、青少年、育龄妇女和妊娠期AT，认为妊娠期AT患者更易出现恶心、呕吐；孕妇白细胞计数>11 000/ml扭转可能性更大，但妊娠期间白细胞均轻微升高，故其诊断价值尚不明确[11]。

3.3 妊娠期AT的MRI表现 ①妊娠期AT最常见的MRI征象是患侧卵巢增大，伴或不伴附件肿块[7-8]。约74%卵巢增大MRI表现为“果盘征”，“果盘”中央为出血和水肿的卵巢滤泡间质，外周是分散的直径约8～12 mm小卵泡[8,13]，SPIR T2WI呈高信号，T1WI呈低信号，DWI不同程度升高，ADC图信号减低。既往研究[6]认为此征象常见于原发性AT，但本组5例见“果盘征”，其中4例为继发性扭转。“果盘征”对扭转时间和程度有一定提示作用，扭转早期MRI可见外周小卵泡表面较光滑，形态较饱满，随着扭转程度加深，卵泡塌陷、破裂，并在卵巢包膜下形成新月形积液，有学者[14]称其为“包膜下积液征”，常提示病情严重。DWI通过测量ADC值可半定量评估扭转卵巢组织缺血程度[13]。②附件肿块多为囊性、囊实性，实性肿块相对少见，并与子宫或附件相连。囊性肿块信号一般较均匀，可出现囊壁偏心性增厚、出血及液-液平面等，其中囊壁偏心性增厚主要是接近扭转蒂的囊壁受力较大，囊壁肿胀增厚显著所致。③扭转蒂是AT最重要的特异性征象，表现为“鸟嘴征”、结节或漩涡征，约30% AT 的CT或MRI有此征象，但机制尚不明确，可能与扭转蒂包含的内容、扭转程度及组织缺血坏死程度相关[15]。本研究此征象的发生率为50%(7/14)。④附件出血，包括卵巢内出血或输卵管积血，多为亚急性血肿，SPIR T1WI呈高信号。出血性梗死多发生在水肿后期，故有研究[8]认为此征象与附件梗死和累及卵巢的继发坏死密切相关。DWI多呈混杂高信号或等信号，并可见结节状高信号。Hiroki等[16]指出，与未出现出血性梗死的患者相比，出血性梗死AT患者的ADC水平较低,本研究此征象发生率为42.86%(6/14)，与病理上附件不同程度坏死相对应。⑤AT导致卵巢供血血管血流中断，静脉注射对比剂后，不均匀轻度强化或不强化提示AT从缺血到梗死的演变，但附件强化正常不能排除扭转[7,17]。

本研究的局限性：回顾性分析，无随机对照设计，仅对病变进行定性诊断，未对ADC值定量分析；针对确诊的妊娠期AT病例，未分析检出率；术后仅随访至产后，时间较短，无法评估其复发率。

综上所述，妊娠期AT的MRI表现有一定特征性， 结合临床特点有助于诊断。