乳腺癌肉瘤1例并文献复习

孙浩杰，樊奇浩，王延楠，马 冲

（吉林大学中日联谊医院新民院区基本外科，长春 130021）

乳腺癌肉瘤是一种非常罕见的恶性肿瘤，由两种成分组成：恶性上皮组织和恶性间叶组织。吉林大学中日联谊医院基本外科于2018年4月诊治1例乳腺癌肉瘤，为了进一步提高对乳腺癌肉瘤的认识，现 对相关文献进行回顾，以探讨其临床特征，诊断和治疗。

1 病历简介

1.1 一般资料 病人女性，59岁，以发现右乳肿块1年，渐进增大2个月主诉入院。病人既往体健，无其他疾病，无手术史及传染病史。查体：双侧乳房对称，右侧乳房皮肤表面可见迂曲静脉丛，无橘皮样改变，无酒窝征；双侧乳头乳晕对称，乳头内陷，挤压无溢液。

右侧乳房11点位可触及大小约3 cm×2 cm质硬肿块，活动度可。右侧腋窝可触及到2 cm×1 cm肿块，表面光滑，移动性好。余未触及明显肿物。乳腺彩超检查发现右乳实性占位性病变；右腋下实质性低回声，考虑转移淋巴结。入院初步诊断为右乳肿块。

1.2 入院后完善相关检查 胸部CT示：右肺中叶及双肺下叶后基底段纤维条索，右肺下叶局限性肺气肿，余双肺内未见异常密度影。右乳内见类圆形肿物影，直径约27.3 mm；右侧腋窝见多个增大淋巴结，较大者短径约12.4 mm。肝胆胰脾肾脏彩超及妇科超声检查均无异常。乳腺肿瘤标志物检查未发现异常。

2 诊治经过

2.1 手术方法 根据患者病情与家属详细沟通后，病人及家属表示拒绝行乳腺穿刺活检。遂全麻下行右侧乳房肿物切除术并送检术中快速冰冻病理。术中快速病理检查结果回报：（右乳肿物）增生的纤维组织内见异形腺体，腔内见少量坏死，良恶性难定，淋巴组织内见增生的梭形细胞，不排除肿瘤性病变。就该病理结果回报详细与病人家属沟通后，决定待石蜡切片结果拟定下一步诊疗计划。术中进一步切除右侧腋窝肿大淋巴结。

2.2 石蜡切片病理结果 右乳化生性癌（癌肉瘤），肿物大小30 mm×25 mm×18 mm）。癌细胞呈腺管状排列，间质肉瘤变，脉管和神经未见确切累及。免疫组化：CK（上皮+），Vim（间叶+），EMA（上皮+），P63（-），CK5/6（-），E-Cadherin（+），ER（-），PR（-），Her-2（-），Ki-67（20% +）。遂全麻下行右乳乳腺癌改良根治术，并行腋窝淋巴结清扫。生理盐水冲洗手术创腔查无活动性出血后留置引流管2枚，弹力绷带加压包扎固定，手术结束。

2.3 术后病理检查报告 右乳腺改良根治标本于缺损旁及四象限分别取材，镜下为乳腺腺病伴纤维脂肪组织，乳头、皮肤及基底筋膜均未见癌。腋窝淋巴结有转移（2/19），最大转移灶直径5 mm。余淋巴结未见转移。综合考虑病人状态及病理类型，给予多西他赛+表柔比星+环磷酰胺（TEC）方案化疗。化疗期间病人无不适主诉，用药完成后出院。术后随访复查无复发迹象。

3 讨论

乳腺癌肉瘤属化生性肿瘤，临床少见、恶性程度高，包含癌和肉瘤两种成分，镜下观察其形态可以是由任何类型的癌和任何类型的肉瘤组成，二者之间无过渡[1]。而关于两种成分的细胞来源存在较大争议。现大量研究认为，乳腺癌肉瘤中的肉瘤成分并不是间叶组织来源。Gogas等分子生物学研究表明，乳腺癌肉瘤中癌与肉瘤成分很大可能来源于同一个乳腺癌干细胞，还指出癌症首先发生并诱发、推动了肉瘤的发生[2]。

图1 乳房及腋窝肿物切除术后

图2 乳腺癌改良根治术后

图3、4 镜下所见，癌细胞呈腺管状排列，间质肉瘤变

图5、6 右乳肿物及右侧腋窝肿物CT下影像

乳腺癌肉瘤临床上以可扪及肿块为首发特征。患者常主诉无疼痛，后期生长迅速，短时间内可致皮肤破溃。该例病人发现右乳肿块1年，近2个月增大明显，引起病人重视并就诊。这些临床特点相比其他类型乳腺癌均不典型，致使乳腺癌肉瘤难以通过临床特点鉴别。由于乳腺癌肉瘤包含癌和肉瘤两种成分，兼具二者双重特点，既可经淋巴转移，又可经血行转移，然而经腋窝淋巴结转移的几率低于其他类型乳腺癌[3]，Hennessy等报道中指出，乳腺癌肉瘤的淋巴结阳性率约为6%～25%，低于浸润性导管癌，但与乳腺肉瘤淋巴结阳性率相当[4]。

乳腺癌肉瘤病人的术前诊断中除了结合临床表现，多以乳腺X线摄片、乳腺CT、乳腺MRI、乳腺B超及超声引导下肿物穿刺活检辅助诊断[5]。有文献报道乳腺癌肉瘤X线表现可具有癌和肉瘤两种成分的任一特征（以乳腺癌为主的特征：呈不规则肿块或不对称性致密，边界不清，边缘毛刺，血运丰富，其内可见多发细小钙化；以乳腺肉瘤为主的特征：表现为较大肿块，形态呈分叶状，大部分边缘密度较高[6]）。CT表现为肿物周围可见粗大血管型毛刺，瘤体与皮肤间可见多条细线样小毛刺，皮肤内皮层不规则增厚，肿物挤压邻近腺体。MRI则表现为T1WI肿物可呈分叶状，呈混杂低信号；T2WI肿物可略呈分叶毛刺状，呈以高信号为主的混杂信号[7]。最为简便易行的超声学检查对于该疾病的鉴别亦无特异指征，通常彩超显示肿块较大，边缘不规则，可显示丰富血流信号，也可因乳腺的坏死及囊性变而呈现复杂囊实性混合回声。本例病人B超示右乳腺见实质性低回声，边界清，形态欠规则，内部回声不均匀，内部及周边可见血流信号。均符合癌肉瘤超声下特点，但无特异性。

目前对于乳腺癌肉瘤诊断及鉴别诊断的最常用方法是免疫组织化学检查。其免疫组化特点有：1）癌成分通常表达CK（AE1及AE3）和EMA，激素受体ER、PR、Her-2通常表达阴性；2）肉瘤成分通常表达Vimentin，其他间叶性标记如S-100、Desmin、SMA、Actin也可表达阳性[8]。需要指出的是，免疫组织化学检查对于乳腺癌肉瘤病人的诊断、鉴别诊断以及治疗方案的选择具有非常重要的意义。

以上特点致使乳腺癌肉瘤难以通过病理免疫组化分析以外的方式明确临床诊断，这也是该例病人短时间经历2次乳腺手术的直接原因。目前临床上提倡超声介入细针穿刺活检，用于乳腺肿块的明确诊断，并可直接进行根治性手术，避免病人二次手术的痛苦[9]。临床上对于乳腺癌肉瘤病人的治疗应选择根治性手术为主，辅以化疗、放疗以及内分泌治疗的综合性治疗手段[10]。由于术前难以明确乳腺癌肉瘤的诊断，故可选择术中先行乳房肿物切除术，并送检术中快速冰冻病理检查，根据其快速病理检查结果决定手术方式（乳房肿物切除术、乳腺切除术或乳腺癌根治术）。该例病人入院时右侧乳房及腋窝分别可触及一质硬肿物，第一次手术先行右侧乳房及腋窝肿物切除术并送检术中快速冰冻病理检查，未能明确其成分性诊断。遂待其病理组织学及免疫组化检查明确诊断为乳腺癌肉瘤后行右侧乳 腺癌改良根治术，并行腋淋巴结清扫术。术后予以辅助化疗，并根据病人雌孕激素受体状况以及Her-2基因扩增情况决定是否施行内分泌治疗及曲妥珠单抗靶向治疗。由于癌肉瘤同时具有癌及肉瘤的生物学特征，研究指出，以肉瘤成分为主的病人容易出现局部复发，放射治疗可加强局部控制[11-12]。而对于肿块较大，分期较晚的病人，术前予以放化疗等新辅助治疗可使肿瘤缩小，以期达到减瘤降期的目的，为根治性手术提供有利条件，并可减少局部复发，预防远处转移，提高病人生存率。