关节镜手术联合蠲痹胶囊治疗膝骨性关节炎

王军威，朱 添*，郭小兰，董 博，姚 洁，袁普卫，康武林，刘德玉

（1.陕西中医药大学护理学院，陕西 咸阳 712046；2.陕西中医药大学附属医院骨病科，陕西 咸阳 712000）

膝骨性关节炎（knee osteoarthrtis, KOA）为临床上常见的多发性骨关节疾病，主要见于老年人群，严重影响患者的生存及生活质量[1-3]。有研究[4-6]显示，在现代KOA的治疗技术上，采用中西医结合的方法，临床上体现了较为满意的疗效。故本研究拟采用关节镜手术联合蠲痹胶囊治疗KOA，通过测定KOA患者膝关节液中NO、SOD含量，对KOA病情严重程度进行等级功能评分，与单纯的手术治疗进行比较，探讨中医药防治KOA的可能作用机理，为防治KOA提供一定的临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2016年3月—2018年3月由陕西中医药大学附属医院骨科收治的72例符合本次研究标准的KOA患者，采用随机数字表法将其分为治疗组和对照组，各36例。治疗组，男17例，女19例；12例双膝关节患病，24例单膝关节患病；年龄45～67岁，平均（57.63±7.12）岁；病程4～17个月，平均（7.01±3.85）个月。对照组，男15例，女21例，9例双膝关节患病，27例单膝关节患病；年龄45～69岁，平均（64.03±5.94）岁；病程3～16个月，平均（6.92±4.07）个月。2组患者一般资料比较，无明显差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 依据2007年《骨关节炎诊治指南（修订版）》[7]制定KOA诊断标准：1）膝关节反复疼痛（1个月内）；2）在X线片上显示膝关节间隙变窄、软骨下骨硬化或囊性改变、关节边缘形成骨赘；3）膝关节液（至少2次）透明清亮、黏稠，WBC＜2000个/mL；4）中老年患者（≥40岁）；5）膝关节晨僵≤30 min，活动时膝关节有骨骼摩擦感（音）。

1.3 纳入标准 符合上述诊断标准；通过3个月的保守治疗无效，要进行关节镜手术治疗；年龄在45～70之间；无论是单膝关节还是双膝关节患病，仅一侧适合做关节镜手术者；近1月内未服用或接受过其他相关治疗；签署相关知情同意书者。

1.4 排除标准 不符合诊断标准；已符合膝关节置换适应征；患有心脑血管以及造血系统疾病者；精神异常者；因关节结核、急性创伤等因素影响膝关节者；孕期、哺乳期、妊娠期的患者；近1月内有服用或接受过其他相关治疗，既往有关节镜手术史者。

1.5 方法 对照组：采用全麻或腰麻，仰卧位，上止血带，常规消毒铺单，取关节内外膝眼入路，探查见髌上囊滑膜、髁间窝滑膜轻度增生，关节周围退行性改变，没有韧带、半月板撕裂，见关节内侧股骨内髁负重区域有软骨缺失，边缘不平整，用关节镜探头清理，射频修整缺失区域，使关节表面变得光滑平整，关节腔冲洗，冲洗完后在关节腔内注射 “罗帕卡因2 mL+地塞米松5 mg”，取出关节内关节镜探头，缝合伤口并用无菌敷料覆盖包扎，术毕安返病房，术后观察1 d，若有明显炎症、渗出则拔除引流管，指导患者在床上行膝关节屈伸活动锻炼。治疗组：手术方法与对照组相同，手术后的第2天开始配合服用蠲痹胶囊，4粒/次，3次/d，服用2个月。

1.6 标本采集 所有患者入院当天、关节镜检查后1周、4周抽取患者患膝关节关节液，检测NO、SOD水平，每次抽取1～2 mL。方法：患者取坐位，下肢自然下垂90°～110°，常规消毒，采用5号注射器进针入关节腔，抽取1～2 mL关节液，拔针消毒，无菌敷料覆盖。

1.7 观察指标及评定标准 于术前、术后1周、4周观察患者膝关节疼痛评分、膝关节功能评分、NO及SOD含量。使用视觉模拟评分法（VAS）评估患者患膝关节的疼痛[8]：在标有“0～10”值的的刻度尺上，患者标记自己主观感受到的疼痛程度以数值表示，“0”提示无痛；“3”以下提示患者感受到轻微的可承受的疼痛；大于“3”小于等于“6”提示患者所感受到的疼痛虽然加重但依然可以忍受，同时可能影响患者睡眠质量；大于“6”小于等于“10”提示患者感受到的疼痛较强，严重影响正常生活，甚至已无法承受，多伴有被动体位。采用WOMAC评分来评价患者患膝关节的功能[9]：主要是从疼痛、僵硬、活动功能3个方面24条来评价，以无、轻、中、重、严重5个等级，分别对应0分、1分、2分、3分、4分。其中疼痛满分：20分；僵硬满分：8分；关节活动功能满分：68分，共计96分。采用硝酸还原酶法检测NO水平，采用黄嘌呤氧化酶法检测SOD的水平。

1.8 统计学方法 使用SPSS 19.0统计学软件分析。实验数据采用均数±标准差（± s）表示，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组术前、术后1周和术后4周VAS评分比较 见表1。

表1 2组术前、术后1周和术后4周VAS评分比较（± s，n = 36） 分

表1 2组术前、术后1周和术后4周VAS评分比较（± s，n = 36） 分

注：与术前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组 别 术前 术后1周 术后4周治疗组 7.50±0.76 3.03±0.60#△ 2.04±0.69#△对照组 7.34±0.86 3.98±0.64# 2.90±0.77#

2.2 2组术前、术后1周和术后4周WOMAC评分比较 见表2。

表2 2组术前、术后1周和术后4周WOMAC评分比较（± ，n = 36） 分s

表2 2组术前、术后1周和术后4周WOMAC评分比较（± ，n = 36） 分s

注：与术前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组 别 术前 术后1周 术后4周治疗组 15.08±2.76 5.16±2.36#△ 5.27±2.31#△对照组 14.75±3.01 6.29±2.07# 7.19±1.93#

2.3 2组术前、术后1周和术后4周NO含量比较 见表3。

表3 2组术前、术后1周和术后4周NO含量比较（± ，n = 36）s

表3 2组术前、术后1周和术后4周NO含量比较（± ，n = 36）s

注：与术前比较，# P＜0.05；与对照组比较，△P＜0.05

组 别 术前 术后1周 术后4周治疗组 311.87±26.53 127.31±15.35#△ 110.47±14.09#△对照组 314.37±17.29 134.29±10.53# 155.49±9.83#

2.4 2组术前、术后1周及术后4周SOD含量比较 见表4。

表4 2组术前、术后1周及术后4周SOD含量比较（± ，n = 36）s

表4 2组术前、术后1周及术后4周SOD含量比较（± ，n = 36）s

注：与对照组比较，# P＜0.05

组 别 术前 术后1周 术后4周治疗组 116.30±11.87 110.07±12.44 150.56±13.12#对照组 118.37±12.64 107.80±11.67 117.83±11.82

3 讨论

膝骨关节炎（KOA）是一种慢性退行性疾病，反复发作却又迁延难愈，其中疼痛是导致患者行动不利的主要因素[10-12]。有研究[13-17]发现KOA的发生发展与诸多细胞因子之间有着重要联系，如白介素-1（IL-1）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、转化生长因子-3（TGF-3）、自由基（NO）等。NO是体内重要的氧自由基，也是生物体内嗜脂和具有高反应性的气体性的传递介质和调节介质，现已成为当代医学研究中的“热点分子”。SOD是体内一种重要的活性酶，具有清理机体内氧自由基的作用，当人体关节腔内关节液中所含SOD量大且活性强，此时可以有效地去除氧自由基，这在软骨保护方面起着重要作用。中医学在治疗KOA上具有比较明显的优势，具有安全性强、不良反应少的特点，中医治疗KOA多以口服中药、针灸为主[18-19]，对整体观念、辨证论治的中医理念要求较高，其疗效高低往往与医师的临床经验多少有关，对于早期KOA的患者症状较轻，患者治疗需求往往因医生治疗理念不同而影响疗效。

关节镜手术可以有效去除关节腔内大量的危险因素，并取出手术过程中产生的血凝块、小碎片，给患者术后的关节功能锻炼创造一个良好的基础。术后再联合蠲痹胶囊治疗，中西医结合，标本兼治，为关节的修复创造良好的条件。蠲痹胶囊是全国名中医李堪印教授经多年临床经验总结出来治疗骨关节炎的经验方[20-21]，本方淫羊藿和肉苁蓉为君药，具有补益肾阳益，填精血、祛风湿，强筋骨的功效，两药相组合意在扶正固本祛邪。现代药理学研究[22-25]也表明淫羊藿和肉苁蓉对人体代谢、免疫等多个系统有着重要作用。同时本方以黄芪、当归共为臣药起补气养血之功；骨碎补行气止痛，活血化瘀；牛膝补益肝肾，强壮筋骨；熟地黄填精益髓，芍药缓急止痛，甘草益气和中，调和诸药，共奏补肾益气之效。在整个组方中，标本兼治，正中病因病机，抓住了防治骨关节炎的中心点[26-28]。

本次研究结果表明，关节镜手术联合蠲痹胶囊可有效缓解关节疼痛和改善膝关节功能，通过检测不同治疗阶段患者膝关节液中的NO、SOD含量，并进行统计学分析，发现采用联合治疗在治疗初期能显著降低NO的含量，同时还可以降低膝关节腔内损害性细胞因子的浓度，这对改善膝关节内环境有一定的促进作用，但对于SOD的活性影响不大，说明在治疗初期NO的敏感度（变化斜率）远远高于SOD的敏感度。从治疗的中长期来看，关节镜手术联合蠲痹胶囊减少关节内NO的含量的效果不及初期，但仍具有一定的作用，而SOD活性却在逐渐增强，说明SOD的敏感程度在中长期远远高于NO的变化斜率。