脂蛋白相关磷脂酶A2对冠心病患者反杓型血压及冠状动脉重度狭窄的诊断价值分析

刘向阳，唐良秋，范文茂，李爱华，庞军刚，冯应君

脂 蛋 白 相 关 磷 脂 酶A2（lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2）是一种新型特异性血管炎性因子，可促进动脉粥样硬化发生和发展，评估冠心病发病风险及预后［1-2］。近年研究表明， Lp-PLA2与冠状动脉狭窄程度［3-4］及冠心病患者血压昼夜节律有关［5］，但目前关于Lp-PLA2对冠心病患者反杓型血压及冠状动脉重度狭窄诊断价值的研究报道较少见。本研究在明确Lp-PLA2与冠心病患者血压昼夜节律、冠状动脉狭窄程度相关性的基础上分析了Lp-PLA2对冠心病患者反杓型血压及冠状动脉重度狭窄的诊断价值，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年4月—2018年12月在汕头大学附属粤北人民医院心血管内科住院的冠心病患者199例，均经冠状动脉CT血管造影或冠状动脉造影检查确诊，即冠状动脉狭窄率≥50%。排除标准：（1）有冠状动脉内支架植入术或成形术史者；（2）合并急慢性感染性疾病者；（3）合并恶病质或恶性肿瘤者；（4）心功能分级为Ⅳ级者；（5）伴有血液系统疾病或严重肝肾功能不全者。根据冠状动脉病变支数将所有患者分为单支病变组83例、双支病变组62例、三支病变组54例。本研究经汕头大学附属粤北人民医院医学伦理委员会审核批准，所有患者知情并签署知情同意书。

1.2 观察指标

1.2.1 一般资料 比较三组患者性别、年龄、高血压分级、2型糖尿病发生情况、体质指数（BMI），其中血压正常、高血压1级、高血压2级、高血压3级分别用0、1、2、3表示，无、有2型糖尿病分别用0、1表示。

1.2.2 实验室检查指标 采集三组患者入院第2天空腹静脉血4 ml并置于乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管中，3 500 r/min离心10 min（离心半径10 cm）后取上层清液，采用全自动生化检测仪测定总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、载脂蛋白A（ApoA）、载脂蛋白B（ApoB）、脂蛋白a〔Lp（a）〕、空腹血糖（FBG）、糖化血红蛋白（HbA1c）、超敏C反应蛋白（hs-CRP）及Lp-PLA2，其中Lp-PLA2试剂盒购自南京诺尔曼生物技术有限公司，所有检测严格按照试剂盒说明书进行。

1.2.3 血压昼夜节律 采用迪姆DMS-ABP型动态血压记录仪监测三组患者24 h血压，其中6:00～22:00每隔30 min记录1次血压，22:00～次日6:00每隔60 min记录1次血压，血压监测数据有效率＞85%者纳入结果分析；以10%≤昼夜血压下降率＜20%为杓型血压，0≤昼夜血压下降率＜10%为非杓型血压，昼夜血压下降率＜0为反杓型血压，杓型、非杓型、反杓型血压分别用1、2、3表示。

1.2.4 冠状动脉病变支数 仅右冠状动脉狭窄或左前降支或左回旋支狭窄率≥50%定义为单支病变，上述任意两支冠状动脉或左主干狭窄率≥50%定义为双支病变，上述三支冠状动脉或右冠状动脉+左主干狭窄率≥50%定义为三支病变。

1.2.5 Gensini积分 采用Gensini积分评价冠状动脉狭窄程度：冠状动脉狭窄率≥99%计32分，介于90%～98%计16分，介于75%～89%计8分，介于50%～74%计4分，介于25%～49%计2分， ＜25%计1分。右冠状动脉近、中、远段，后降支及左心室后侧支狭窄×1.0；左前降支近段狭窄×2.5，中段狭窄×1.5，远段狭窄×1.0，第一对角支狭窄×1.0，第二对角支狭窄×0.5；左回旋支近段狭窄×2.5，远段狭窄×1.0，锐缘支狭窄×1.0，后降支狭窄×1.0，后侧支狭窄×1.0；左主干狭窄×5.0［6］。各冠状动脉分支狭窄率计分乘以相应系数后相加之和即为Gensini积分，以Gensini积分≥60分为冠状动脉重度狭窄。

1.3 统计学方法 采用SPSS 22.0软件进行数据分析，符合正态分布的计量资料以（x ±s）表示，采用单因素方差分析及LSD-t检验；变量间的相关性采用Pearson相关分析及偏相关分析；绘制ROC曲线以评价Lp-PLA2对冠心病患者反杓型血压及冠状动脉重度狭窄的诊断价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者一般资料、实验室检查指标、血压昼夜节律及Gensini积分比较 三组患者性别、年龄、高血压分级、2型糖尿病发生情况、TC、TG、HDL-C、LDL-C、ApoA、ApoB、Lp（a）、FBG、HbA1c、hs-CRP比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；三组患者BMI、Lp-PLA2、血压昼夜节律及Gensini积分比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。

2.2 相关性分析 Pearson相关分析及偏相关分析结果显示，Lp-PLA2与冠心病患者高血压分级（r=0.26，P＜0.01）、BMI（r=0.24，P=0.01）、hs-CRP（r=0.40，P＜0.01）、血压昼夜节律（r=0.30，P＜0.01）及 Gensini积分（r=0.28，P＜0.01）均呈正相关（见图1），回归方程：y=-90.683+0.21X1+0.20X 2+0.38X3+0.21X4+0.21X5，其中y代表Lp-PLA2，X1代表高血压分级，X2代表BMI，X3代表hs-CRP，X4代表血压昼夜节律，X5代表Gensini积分。

2.3 Lp-PLA2对冠心病患者反杓型血压的诊断价值 ROC曲线分析结果显示，Lp-PLA2诊断冠心病患者反杓型血压的曲线下面积（AUC）为0.651〔95%CI（0.560，0.742），P=0.002〕，最佳临界值为301.5 μg/L（见图2）。

2.4 Lp-PLA2对冠心病患者冠状动脉重度狭窄的诊断价值ROC曲线分析结果显示，Lp-PLA诊断冠心病患者冠状动脉重度狭窄的 AUC为0.593〔95%CI（0.506，0.680），P=0.041〕，最佳临界值为225.0 μg/L（见图3）。

3 讨论

既往研究表明，动脉粥样硬化本质上是一种慢性炎性疾病［7］，炎性反应在冠状动脉粥样硬化发生、发展过程中具有重要作用［8］。Lp-PLA2主要由血管内皮细胞、血管平滑肌细胞及巨噬细胞等分泌，可介导炎性反应［6］，参与冠心病患者动脉粥样硬化形成及进展，是健康人群未来心血管事件及动脉粥样硬化患者冠心病的危险因素之一［9］，且与冠心病患者心血管事件发生率、病死率密切相关［10-11］。

图2 Lp-PLA2诊断冠心病患者反杓型血压的ROC曲线Figure 2 ROC curve for Lp-PLA2 in diagnosing reverse-dipper blood pressure in patients with coronary heart disease

正常人24 h血压具有一定节律性，即白昼血压较高而夜间血压较低，反杓型、非杓型血压均属血压昼夜节律异常［12］。1988年，O'BRIEN等［13］首次证实血压昼夜节律异常与持续性脏器损伤有关，后续研究证实，血压昼夜节律异常与心血管疾病及外周血管疾病的发生、发展有关［14-15］。本研究结果显示，三组患者Lp-PLA2间存在统计学差异，提示Lp-PLA2与冠心病患者冠状动脉病变支数有关；进一步行Pearson相关分析及偏相关分析发现，Lp-PLA2与冠心病患者高血压分级、BMI、hs-CRP、血压昼夜节律及Gensini积分呈正相关，提示Lp-PLA2可在一定程度上反映冠心病患者血压昼夜节律变化及冠状动脉病变严重程度。本研究结果还显示，Lp-PLA2诊断冠心病患者反杓型血压的AUC为0.651，最佳临界值为301.5 μg/L，提示Lp-PLA2对冠心病患者反杓型血压具有一定诊断价值。

表1 三组患者一般资料、实验室检查指标、血压昼夜节律及Gensini积分比较Table 1 Comparison of general information，laboratory examination results，circadian rhythm of blood pressure and Gensini score in the three groups

图1 Lp-PLA2与冠心病患者高血压分级、BMI、hs-CRP、血压昼夜节律及Gensini积分相关性的散点图Figure 1 Scatter plot for correlations of Lp-PLA2 with hypertension grades，BMI，hs-CRP，circadian rhythm of blood pressure and Gensini score in patients with coronary heart disease

图3 Lp-PLA2诊断冠心病患者冠状动脉重度狭窄的ROC曲线Figure 3 ROC curve for Lp-PLA2 in diagnosing severe stenosis of coronary artery in patients with coronary heart disease

KUBO等［16］研究认为，Lp-PLA2≥200 μg/L是诊断心血管疾病的最佳临界值，而目前国内虽有Lp-PLA2与冠状动脉狭窄关系的研究报道［3-4］，但尚未明确其诊断心血管疾病的最佳临界值［17］。Gensini积分、SYNTAX评分是目前临床上常用的冠状动脉狭窄程度评分工具，本研究通过分析Gensini积分计分方法发现，若左主干、左前降支、左回旋支及右冠状动脉或其主要分支狭窄率介于75%～89%，则Gensini积分最低为60分，因此本研究以Gensini积分≥60分作为冠状动脉重度狭窄的判断标准，通过绘制ROC曲线发现，Lp-PLA诊断冠心病患者冠状动脉重度狭窄的AUC为0.593，最佳临界值为225.0 μg/L，提示Lp-PLA2对冠心病患者冠状动脉重度狭窄有一定诊断价值。

综上所述，Lp-PLA2与冠心病患者高血压分级、BMI、hs-CRP、血压昼夜节律及Gensini积分呈正相关，可在一定程度上反映冠心病患者血压昼夜节律变化及冠状动脉病变严重程度，且对冠心病患者反杓型血压及冠状动脉重度狭窄有一定诊断价值；但本研究样本量较小且未根据冠心病类型（稳定型心绞痛、急性冠脉综合征）进行分层分析，后续需进一步扩大样本量或联合多中心等证实Lp-PLA2对（不同类型）冠心病患者反杓型血压及冠状动脉重度狭窄等的诊断价值。