不同模式间歇性充气挤压泵对脑卒中患者下肢深静脉血栓形成预防效果的对比研究

周立红，苏丹，张倩

静脉血栓栓塞症（VTE）主要由深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE）引起的一组临床综合征［1］。由于DVT主要发生部位为下肢，故又称为下肢DVT。DVT的年发生率约为1.0‰，复发率约为30%，是常见的心血管疾病之一，且位居在冠心病、高血压之后，可严重影响患者生命质量及生存预期［2-4］。脑卒中常因中枢神经系统疾病导致长期昏迷、肢体运动障碍而使患者长期卧床，极大地增加了DVT发生风险，且约10%脑卒中患者可因PE而死亡［5］。因此，预防脑卒中DVT的发生具有重要意义。间歇性充气挤压泵（intermittent pneumatic compression，IPC）的模式主要包括足底静脉模式、小腿-足底静脉模式、小腿静脉模式及小腿-大腿静脉模式。既往研究表明，使用小腿-大腿静脉模式〔压力为45 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕可预防髋关节置换术后DVT［6］，但临床实践中发现该模式需要长时间使用IPC气套，但其不透气现象较为严重，尤其是气温较高、使用时间较长，导致下肢发热、出汗，严重者可出现皮肤发痒、感染等并发症［7］。小腿-足底静脉模式可较好地解决小腿-大腿静脉模式不透气问题，但其能否预防脑卒中患者DVT目前尚未有研究报道。本研究旨在比较不同模式IPC对脑卒中患者下肢DVT的预防效果，为进一步降低脑卒中患者DVT发生风险提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年2月—2018年6月于首都医科大学附属北京天坛医院接受治疗的脑卒中患者180例，均符合《各类脑血管疾病诊断要点及临床功能缺损程度评分标准（1995）》［8］中的脑卒中诊断标准，并经影像学检查确诊［9］。纳入标准：（1）美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥14分并伴有重度意识障碍（昏睡、最小意识状态及昏迷）者；（2）发病3 d内入院治疗者；（3）多普勒彩色超声检查结果显示髂股静脉、股总静脉、腘静脉、胫后静脉、大隐静脉、小隐静脉及小腿肌肉静脉丛等无血栓形成者。排除标准：（1）有PE者；（2）合并严重下肢动脉硬化、血栓性静脉炎、缺血萎缩性血管疾病等下肢血管疾病者；（3）合并严重心、肝、肾功能障碍者；（4）合并恶性肿瘤者；（5）腿部大范围水肿、严重畸形等下肢异常者；（6）对本研究所用设备不耐受及所用药物过敏者；（7）治疗期间死亡、转院、出院、转科导致临床资料不全者；（8）家属中途放弃参与本研究者。采用随机数字表法将所有患者分为对照组、A组、B组，每组60例。对照组患者中男31例，女29例；年龄38～76岁，平均年龄（57.1±11.9）岁；A组患者中男32例，女28例；年龄38～75岁，平均年龄（56.9±12.3）岁；B组患者中男30例，女30例；年龄39～79岁，平均年龄（56.6±12.0）岁。三组患者性别（χ2=0.133）、年龄（F=1.523）比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经首都医科大学附属北京天坛医院医学伦理委员会审核批准，所有患者及其家属对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 方法 对照组患者给予尿激酶、华法林、阿司匹林等常规药物治疗及并发症护理、下肢护理、心理护理等常规护理措施。A组患者在对照组基础上采用便携式间歇充气压力治疗仪SCD Express（美国OVIDIEN公司生产）治疗，压力模式为小腿-足底静脉模式，足底压力为130 mm Hg，小腿压力为45 mm Hg，小腿充气11 s，足底充气5 s。B组患者在对照组基础上采用便携式间歇充气压力治疗仪SCD Express治疗，压力模式为小腿-大腿静脉模式，压力为45 mm Hg，充气11 s。三组患者均连续干预14 d。

1.3 观察指标

1.3.1 下肢DVT发生率及其发生时间 所有患者采用便携式二维超声仪，Micro Turbo HFL38x，美国Sonosite公司生产，监测髂股静脉、股总静脉、腘静脉、胫后静脉、大隐静脉、小隐静脉和小腿肌肉静脉丛等血流通畅情况，并于干预后7、14 d进行双下肢B超检查，检查方法：将多普勒系统预设参数中多普勒频谱仪与血管壁夹角设定为45°，探头频率5 MHz，检测时探头与股总静脉的夹角保持45°～60°，所有患者由同一人医师操作。根据多普勒彩色超声检查记录下肢DVT发生情况（包括左下肢、右下肢、双下肢）及其发生时间。

1.3.2 血清D-二聚体水平 分别于干预前及干预后7、14 d抽取三组患者静脉血5 ml置于乙二胺四乙酸（EDTA）抗凝管，3 000 r/min离心10 min（离心半径15 cm），取上清液，采用酶联免疫荧光法检测血清D-二聚体水平。

1.3.3 皮肤并发症 观察三组患者治疗期间下肢皮肤并发症发生情况，包括发红、皮痒、皮癣、压疮等。

1.4 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料分析采用χ2检验；计量资料以（x±s）表示，多组间比较采用单因素方差分析，组间两两比较采用LSD-t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 下肢DVT发生率 对照组患者下肢DVT发生率为28.3%（17/60），A组患者为10.0%（6/60），B组患者为15.0%（9/60）。三组患者下肢DVT发生率比较，差异有统计学意义（χ2=7.373，P=0.025）；A组、B组患者下肢DVT发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2值分别为6.508、3.612，P＜0.05）。三组患者下肢DVT发生情况见表1。

表1 三组患者下肢DVT发生情况〔n（%）〕Table 1 Incidence of lower extremity DVT in the three groups

2.2 下肢DVT发生时间 对照组患者中17例下肢DVT发生时间为（3.9±1.0）d，A组患者中6例下肢DVT发生时间为（8.4±2.5）d，B组患者中9例下肢DVT发生时间为（5.7±1.9）d。三组患者下肢DVT发生时间比较，差异有统计学意义（F=164.25，P＜0.01）；A组、B组患者下肢DVT发生时间长于对照组，A组患者下肢DVT发生时间长于B组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 血清D-二聚体水平 时间与方法在血清D-二聚体水平上存在交互作用（P＜0.05）；时间、方法在血清D-二聚体水平上主效应显著（P＜0.05）。干预后7 、14 d A组、B组患者血清D-二聚体水平低于对照组，A组患者血清D-二聚体水平低于B组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

表2 三组患者干预前及干预后7、14 d血清D-二聚体水平比较（x±s，mg/L）Table 2 Comparison of serum D-Dimer level in the three groups before intervention，7 and 14 days after intervention

2.4 皮肤并发症发生情况 治疗期间对照组患者皮肤并发症发生率为26.7%（16/60），A组患者为13.3%（8/60），B组患者为35.0%（21/60）。治疗期间三组患者皮肤并发症发生率比较，差异有统计学意义（χ2=7.644，P=0.022）；对照组、A组患者皮肤并发症发生率低于B组，A组患者皮肤并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

表3 三组患者治疗期间皮肤并发症发生情况〔n（%）〕Table 3 Incidence of cutaneous complications in the three groups during treatment

3 讨论

DVT是一种静脉内血凝块堵塞性疾病，可发生于人体任何部位，以下肢最为多见，其发病机制可能与血管内膜损伤、血流速度缓滞、血液高凝状态等有关［10-12］，而具备上述3项中任意一项及以上特征人群被临床定义为DVT高危人群。急性期DVT常合并PE、“股青肿”和“股白肿”等，诊疗不及时可导致截肢或死亡等一系列严重不良后果，严重影响患者工作及生活质量。既往研究表明，重症脑血管疾病患者DVT的发生风险高于其他人群，且复发率较高［13］。

目前，DVT的预防方法主要是围绕发病机制的三大原因开展，包括药物和物理方法，其中药物是通过直接使用药物来快速改变血液高凝状态，从而达到预防效果，但抗凝药物常具有较多绝对或相对禁忌证（如有活动性出血及凝血障碍、骨筋膜间室综合征、严重颅脑创伤或急性脊髓损伤、既往颅内出血、既往胃肠道出血、急性颅内损伤或肿物、血小板计数降低等）和药物不良反应；目前临床上采用皮下注射低分子量肝素预防DVT，但需要反复注射，易引发出血，需定期监测凝血时间，且药物价格昂贵，故限制其临床应用。物理方法主要通过利用机械外力对肢体形成挤压、按摩效果，增强静脉泵，加快静脉血液流动速度，减轻静脉血液淤积，从而达到预防DVT的目的。气压泵就是利用挤压原理来预防DVT发生，临床实践效果较好［14］。

本研究结果显示，A组、B组患者下肢DVT发生率低于对照组，下肢DVT发生时间长于对照组，且A组患者下肢DVT发生时间长于B组；治疗7、14 d A组、B组患者血清D-二聚体水平低于对照组，A组患者血清D-二聚体水平低于B组；治疗期间，对照组、A组患者皮肤并发症发生率低于B组，A组患者皮肤并发症发生率低于对照组，分析其机制可能如下：（1）为防止脑卒中患者再次发生出血，临床上通常要求患者卧床休息，严重者甚至丧失走动能力，导致足底压力缺失，容易产生下肢血液淤滞。小腿-足底静脉模式为长期卧床脑卒中患者提供了与自然行走时的同等足底压力，促使机体足底静脉丛血液回流，缓解血液淤滞现象。（2）小腿-足底静脉模式的足底压力为130 mm Hg，高于小腿压力的45 mm Hg，呈阶梯式压力，可最大限度地促进双下肢血液回流，改善血液循环，有效预防凝血因子聚集及黏附血管内膜。（3）D-二聚体是不可溶纤维蛋白裂解后交联形成的产物，当机体处于高凝状态时，凝血酶会催化水解纤维蛋白原释放大量纤维蛋白肽链，同时形成大量可溶性纤维蛋白单体，这些单体经纤溶酶水解及活化因子ⅩⅢ交联后形成D-二聚体，因此在脑卒中患者中D-二聚体呈高表达［15］。此外临床上也常用D-二聚体水平反映机体血液凝集状态［16］。而小腿-足底静脉模式可有效改善脑卒中患者双下肢血液循环，降低高凝状态及血清D-二聚体水平，进而降低DVT发生风险。（4）小腿-足底静脉模式给予的外在压力可有效抑制脑卒中患者深静脉扩张，从而对静脉内膜起到一定保护作用。（5）小腿-大腿静脉模式因加压小腿和大腿部位的压力相似，且部分患者自身静脉回流压力小于小腿-大腿静脉模式压力，导致血液流向足底静脉丛，不能发挥出双下肢血液循环作用，故其在预防DVT效果不及小腿-足底静脉模式。（6）小腿-足底静脉模式使用过程中主要接触脑卒中患者小腿和足底皮肤，这些部位因平时外露或曝光时间长于大腿部位，其耐磨性及抗压性高于大腿部位，因此可较长时间耐受IPC带来的不透气，减少并发症发生风险。（7）有效的血液循环可降低皮肤并发症发生风险，因长期血液淤积、血流不畅易导致皮肤缺血缺氧、坏死及压疮［17］。

综上所述，与IPC中的小腿-大腿静脉模式相比，小腿-足底静脉模式可更有效地改善脑卒中患者下肢血液循环及高凝状态，有效预防下肢DVT的发生及延长下肢DVT发生时间，减少皮肤并发症的发生，值得临床推广应用；但本研究样本量较小，今后仍需进一步扩大样本量、联合多中心以证实研究结果。