入院时外周血嗜酸粒细胞百分比与慢性阻塞性肺疾病急性加重患者出院后短期内急性加重复发的关系研究

王景，陈碧，朱述阳

慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是临床常见的慢性呼吸系统疾病，可严重危害患者身心健康。慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是导致COPD患者病情进展及预后不良的关键事件，急性加重反复发作可使肺功能变差，患者活动能力及生活质量降低，病死率升高［1-2］。COPD的主要病理改变为气道、肺实质及肺血管慢性炎性反应，其中巨噬细胞、中性粒细胞、T淋巴细胞属于COPD特征性炎性细胞［3］。近年研究表明，部分COPD患者存在嗜酸性气道炎症［4-6］，其中外周血嗜酸粒细胞百分比（eosinophil percentage，EOS%）与痰液EOS%是嗜酸性气道炎症的敏感生物学标志物［7-8］。但目前外周血EOS%与COPD患者急性加重的关系尚存在争议。SPIROMICS研究［9］表明，外周血EOS%与COPD急性加重频率呈负相关；COUILLARD等［10］及VEDELKROGH等［11］研究均表明，外周血EOS%升高导致COPD急性加重风险升高。但也有部分研究结果显示，血EOS%与AECOPD无明显相关性［12-13］。本研究旨在分析入院时外周血EOS%与AECOPD患者出院后短期内急性加重复发的关系，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2017年7月—2018年7月徐州医科大学附属医院呼吸内科收治的AECOPD患者197例，均符合《2017 GOLD慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗与预防全球策略》［14］中AECOPD的诊断标准。根据入院时外周血EOS%将所有患者分为正常组（EOS%＜2%，n=156）和升高组（EOS%≥2%，n=41）。两组患者性别、年龄、体质指数（BMI）、吸烟状况、糖尿病发生率、高血压发生率及入院前1年急性加重次数≥2次者所占比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1），具有可比性。本研究经徐州医科大学附属医院医学伦理委员会审核批准，所有患者对本研究知情并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：（1）入院前48 h内未口服或静脉使用糖皮质激素治疗者；（2）意识清楚，能配合完成问卷及肺功能检查者。排除标准：（1）合并支气管哮喘、支气管扩张症、间质性肺病、肺栓塞、肺炎等其他类型呼吸系统疾病者；（2）合并恶性肿瘤、自身免疫性疾病、过敏性鼻炎者；（3）合并重要脏器功能不全或衰竭者；（4）非医嘱离院或院内死亡者；（5）失访。

1.3 观察指标

1.3.1 一般资料 收集两组患者一般资料，包括性别、年龄、身高、体质量、吸烟状况、糖尿病发生情况、高血压发生情况及入院前1年急性加重次数，并计算BMI；吸烟状况分为不吸烟、吸烟（吸烟量≥5支/d并连续或累计吸烟≥2年）及戒烟（入院前停止吸烟＞6个月［15］）。

1.3.2 肺功能指标 采用MS Diffusion肺功能仪（德国耶格公司生产）检测两组患者吸入沙丁胺醇400 μg后15 min第1秒用力呼气容积与用力肺活量比值（FEV1/FVC）、第1秒用力呼气容积占预计值的百分比（FEV1%pred）［16］；记录两组患者入院时GOLD分级［14］，其中1级：吸入支气管扩张剂后FEV1%pred＞80%；2级：吸入支气管扩张剂后50%≤FEV1%pred≤80%；3级：吸入支气管扩张剂后30%≤FEV1%pred＜50%；4级：吸入支气管扩张剂后FEV1%pred＜30%。

1.3.3 改良版英国医学研究会呼吸困难问卷（mMRC）分级 入院当天采用mMRC评估两组患者呼吸困难严重程度［14］，其中0级：仅剧烈活动时感到呼吸困难；1级：快走或上缓坡时感到呼吸困难；2级：因呼吸困难较同龄人行走慢，或以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；3级：在平地上步行100 m或数分钟需停下来呼吸；4级：因明显呼吸困难而不能离开房屋或换衣服时也感到气促。

1.3.4 慢性阻塞性肺疾病评估测试（CAT）评分 入院当天采用CAT［14］评估两组患者生活质量，CAT评分越高提示患者生活质量越差。

1.3.5 外周血EOS% 两组患者均于入院当日上午抽取静脉血2 ml，置于乙二胺四乙酸二钾盐（EDTA-K2）真空抗凝采血管中室温保存，采用迈瑞BC-5390CRP全自动血液细胞分析仪检测外周血EOS%。

1.4 随访 两组患者均于出院后第1、3个月进行门诊或电话随访，记录患者出院后吸入性糖皮质激素（ICS）使用情况及出院后90 d内急性加重复发情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，服从正态分布的计量资料以（x± s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；不服从正态分布的计量资料以M（QR）表示，组间比较采用Mann-Whitney U检验；AECOPD患者出院后90 d内急性加重复发的影响因素分析采用多因素Logistic回归分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肺功能指标、mMRC分级、CAT评分、出院后ICS使用情况及出院后90 d内急性加重复发率 两组患者FEV1%pred、GOLD分级、mMRC分级、CAT评分及出院后使用ICS者所占比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；升高组患者FEV1/FVC、出院后90 d内急性加重复发率高于正常组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表2）。

2.2 单因素分析 出院后90 d内有无急性加重复发患者性别、年龄、BMI、吸烟状况、糖尿病发生率、高血压发生率、FEV1/FVC、mMRC分级、CAT评分及出院后使用ICS者所占比例比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；出院后90 d内有无急性加重复发患者入院前1年急性加重次数≥2次者所占比例、FEV1%pred、GOLD分级及入院时外周血EOS%比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3）。

2.3 多因素分析 将出院后90 d内急性加重复发作为因变量，将性别、年龄、入院前1年急性加重次数≥2次、FEV1%pred、GOLD分级、mMRC分级、入院时外周血EOS%作为自变量（变量赋值见表4）进行多因素Logistic回归分析，结果显示，入院前1年急性加重次数≥2次、入院时外周血EOS%≥2%是AECOPD患者出院后90 d内急性加重复发的危险因素（P＜0.05，见表5）。

表1 两组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general information between the two groups

表2 两组患者肺功能指标、mMRC分级、CAT评分、出院后ICS使用情况及出院后90 d内急性加重复发率比较Table 2 Comparison of index of pulmonary function，mMRC grades，CAT score，usage of inhaled corticosteroids after discharge and recurrence rate of acute exacerbation within 90 days after discharge between the two groups

表3 AECOPD患者出院后90 d内急性加重复发影响因素的单因素分析Table 3 Univariate analysis on influencing factors of recurrence of acute exacerbation within 90 days after discharge in patients with AECOPD

表4 变量赋值Table 4 Variable assignment

3 讨论

基于急性加重的微生物群可将AECOPD分为细菌主导型、病毒主导型、嗜酸粒细胞（EOS）主导型及炎性细胞缺乏型［6］，其中28%的AECOPD患者存在嗜酸性气道炎症。目前，诱导痰细胞学检查是判断嗜酸性气道炎症的重要检查手段，但其在临床应用受限。外周血EOS%是痰液EOS%的敏感替代物，既往研究结果显示，外周血EOS%≥2%诊断嗜酸性气道炎症的灵敏度高达90%［6］。但目前入院时外周血EOS%与AECOPD患者急性加重复发风险的关系尚存在争议，分析国外两项研究［10，12］结果不同的原因可能与是否排除入组前使用全身用糖皮质激素患者有关。既往研究表明，糖皮质激素全身给药后4 h内EOS%下降50%以上，24 h内恢复到基线水平［17］，提示全身用糖皮质激素可能影响EOS对COPD患者急性加重风险的预测价值。因此，本研究排除了入院前48 h内口服或静脉使用糖皮质激素患者。

表5 AECOPD患者出院后90 d内急性加重复发影响因素的多因素Logistic回归分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of recurrence of acute exacerbation within 90 days after discharge in patients with AECOPD

本研究结果显示，升高组患者出院后90 d内急性加重复发率高于正常组，提示入院时外周血EOS%≥2%可能与AECOPD患者出院后90 d内急性加重复发有关。本研究结果还显示，出院后90 d内有无急性加重复发患者入院时外周血EOS%比较差异有统计学意义，进一步行多因素Logistic回归分析结果显示，入院时外周血EOS%≥2%的AECOPD患者出院后90 d内急性加重复发风险是入院时外周血EOS%＜2%的AECOPD患者的4.199倍。目前，EOS参与COPD患者急性加重的具体机制尚未完全明确，可能与下列因素有关：（1）COPD患者上皮细胞受损后释放的白介素33（IL-33）增多，而IL-33在病毒感染诱发急性加重时可招募或激活EOS［18］；（2）EOS趋化因子1可参与EOS的活化［19］；（3）COPD患者气道中分泌型免疫球蛋白A（sIgA）和分泌小体增多，二者均可激活EOS［20］，而EOS激活又可激活导致气道损伤的递质，包括主要碱性蛋白（破坏上皮屏障，允许吸入性抗原穿过）、嗜酸性阳离子蛋白（导致气道上皮细胞凋亡）、嗜酸粒细胞过氧化物酶（引起组织损伤）及细胞因子（有助于维持炎性反应［21］）；（4）COPD患者EOS吞噬功能损伤可能与COPD急性加重严重程度及频率［21］有关。

综上所述，入院时外周血EOS%≥2%是AECOPD患者出院后90 d内急性加重复发的危险因素，且外周血EOS%检测方法简单、方便，有利于临床推广使用，故其可作为预测AECOPD患者出院后短期内急性加重复发的潜在生物学标志物。但本研究仍存在以下局限：（1）本研究仅检测入院时外周血EOS%，未考虑外周血EOS%波动［13］；（2）本研究为单中心研究且样本量较小，结果结论尚需多中心、大样本量研究进一步证实。

作者贡献：王景进行文章的构思与设计，数据收集、整理、分析，结果分析与解释，负责撰写论文；陈碧进行研究的实施与可行性分析，论文的修订；朱述阳负责文章的质量控制及审校，对文章整体负责，监督管理。

本文无利益冲突。