PDCA循环对妇科门急诊医师分级处方行为干预的效果研究

张春兰，付 燕，金 荣，何大方，谢明珠

（昆明市妇幼保健院 1.药剂科；2.妇科，云南 昆明 650031）

PDCA循环是美国质量管理专家戴明根据信息反馈原理提出的标准化、科学化循环管理体系，又称“戴明环”，是全面质量管理所遵循的科学程序。通过计划（P）、实施（D）、检查（C）、行动（A）四个阶段，环环相扣、周而复始地持续推动工作改进。笔者对我院妇科门急诊先后进行了两轮PDCA循环医师分级处方干预，提高了我院妇科各级医师合理用药水平，处方质量得到较大改善，现报告如下。

资料与方法 一、一般资料 分层随机抽样法抽取2015年1～12月妇科门急诊处方4 558张为干预前组，2018年4～9月4 378张为干预后组，对处方基本情况（处方数、医嘱数、处方金额）建立Excel表格统计，并评价处方合理性（不规范、不适宜、超常处方），对比研究两轮PDCA循环后医师分级处方干预效果。

二、评价标准 依据《处方管理办法》《医院处方点评管理规范（试行）》《国家处方集》《中国医师药师临床用药指南》《抗菌药物临床应用指导原则》等法规和药品说明书，按医院人事部当年医师职称认定结果对处方进行分级，评价不同职称级别医师的用药行为。不合理处方判定结合妇科最新临床诊疗指南及权威文献查询结果，并经项目组成员讨论确定。

三、干预方法 根据处方分析点评结果，对不合理处方行为先后进行两轮PDCA循环干预，以提高妇科门急诊合理用药水平。

(1)建立学生评价交流反馈机制，提高教学效果.传统的课堂教学由于受时间、空间的限制，无法使教师充分利用教学资源，达到教学效果的最大化；而网络教学则可以不受时空、信息容量等因素的限制，最大限度地利用教学资源，弥补课堂教学的不足.真实的网络学习平台将学生的作品放在教学网站上，供同学们欣赏，并让学生评选优秀作品，提出自己的见解，主动参与讨论.这些教学方法极大地调动了学生的积极性，促使学生学会积极思考.

二、抗菌药物的使用 我院抗菌药物较早实行分级管理，妇科门急诊抗菌药物使用一直较规范，17%的使用率低于国家相关要求[3]和同类医院水平[4]，抗菌药物使用率干预前后无统计学差异。妇科感染性疾病（包括阴道、子宫、输卵管、卵巢及盆腔等部位，感染原常见细菌、真菌、支原体、病毒等） 是临床常见多发病，一定的抗菌药物使用率符合临床实际。医师分级管理能促进药物合理使用监控，可在超说明书用药、高警示药、辅助用药等药品监管重点领域研究推广。

以上两组问题教学，指向于不同的教学维度。第一组问题指向于儿童已有的认知经验与新知识发生关联，即对称轴的画法与图形本身的特征建立联系，使得学生对轴对称图形的认识从“画对称轴”上升到理性层面。第二组问题指向于儿童的思维生成、重塑与再发展，即教师引领学生从探究有限的边数，逐渐向无限的边数的探究，从形象思维逐渐走向抽象思维。学生在探究中经历数学知识的生成与发展，体悟和理解无限的奥秘。

2.第二轮干预 ⑴抽查2017年4～9月第一轮干预后3 378张处方分析点评，评估一阶段干预效果，针对存在问题制定二阶段干预措施；⑵培训窗口药师，增加院内专项讲座及下发临床科室统一学习文件等措施；⑶跟踪改进情况，关注重点级别医师合理用药行为；⑷及时干预，必要时结合经济处罚和通报批评。

四、数据处理 采用SPSS19.0统计分析，计量资料t检验，计数资料χ2检验。P＜0.05，差异有统计学意义。

一般情况下，中国大陆地区的工厂的催化剂更换周期为30～42个月较多。基于实验室测试结果，科莱恩新型苯乙烯催化剂预期能够在至少42个月的作业中保持良好性能。如图4所示，催化剂的高稳定性在商业工厂应用案例中也得到印证。

结 果 各级医师处方基本情况及不合理处方分析，见表1、2。

三、不合理处方分析 各级医师不规范处方比例干预后均显著下降（P＜0.01）。最常见的不规范处方是诊断不全，如诊断妇科一般检查或宫颈肿瘤特殊筛查，处方阴道炎、经期调理或抗HPV感染等药品，原因主要是病人就诊通常需先进行各项检查化验，医师以检查/特殊筛查等诊断开具检查单，结果出来后因忙于接诊病人、解释病情及安排治疗等，忘记补充诊断。这种情况对不常上门诊的高级别医师更常见，药师人工审核无法保证全部干预。改造信息系统，利用人工智能实现处方事前审核，及时提醒医师修改补全诊断，是提高效率、保障用药安全合理的重要系统工程[5]。其次是处方超7d用量未注明理由，常见性激素类和外用栓剂等基层医院和药店较难买到的专科药，医师药师在繁忙工作中发生疏漏。另外如用药途径、用药剂量不规范等，信息系统事前审核均能有效规范干预。

表1 医师分级处方基本情况

表2 医师分级不合理处方分析

1.第一轮干预 ⑴P抽查2015年1～12月4 558张处方分级分析点评，制定干预措施；⑵D统一培训门诊药房窗口药师，按干预内容和措施进行重点审方干预；⑶C跟踪各级医师处方行为改进情况；⑷A反复出现的问题处方提交医务科考核，同时药师加强沟通，不断改进干预方法。

讨 论 一、处方基本情况 经过两轮PDCA循环干预，处方平均金额下降22.85%，其中初职和副高降幅均超过25%（P＜0.05）。基本药物使用率升高17.02%，正高和中职分别提高61.36%和30.21%，干预成效显著（P＜0.01）。中成药使用率总降幅 3.85%（P＜0.05），副高最大为 13.99%（P＜0.01），正高增加24.43%（P＜0.01） 与个别新的正高医师处方行为有关，其不规范处方行为也相对较多，详见下文分析。妇科中成药使用存在两面性：一方面妇科疾病大多病因复杂、治愈率低、复发率高，西医常用的性激素、抗菌药物治疗不能完全满足广大妇女的治病需求；中成药利用现代工艺将妇科经典方剂加工成胶囊、片剂和各种易于服用/使用的剂型，方便高效，临床和西药联用常有较好疗效[1]。另一方面，中成药以中医理论为基础，临床实际使用中辨证辨病不够，近来报道不良反应中西药联用比例达40%[2]。中成药使用快速增长是否合理，有没有衍化成万能辅助用药可能，值得医药界反思关注。药师应严格审核处方，防范用药隐患。

总的不适宜处方比例干预后下降明显（P＜0.01），其中中职医师降幅有统计学差异（P＜0.01），比例仍相对最高。不适宜处方行为主要有适应症不适宜，如诊断先兆流产处方叶酸。叶酸是备孕及孕期预防神经管缺陷常用药，其与先兆流产的关系目前尚无证据支持[6]。选药不适宜，如诊断宫颈炎性疾病，处方除湿止痒洗液和硝呋泰尔制霉菌素阴道栓。宫颈炎包括宫颈阴道部及宫颈管黏膜炎症，常见病原有淋病奈瑟菌、沙眼衣原体及葡萄球菌属、链球菌属和肠球菌属等，应首选三代头孢、阿奇霉素等抗菌药物针对性规范化治疗[7]。无正当理由不首选国家基本药物，如我院25mg米非司酮片是基药，医师选择5mg米非司酮胶囊5粒/次用药，不仅服用不便，价格也更贵。

水污染治理成为环境保护的一个重大难题。为保护城市水域资源，政府一直大力建设智能化水利基础设施。过去水质采样工作主要采取划船取水、放置浮漂等人工模式，其监测位置固定。无人船不需要人工操控，独立完成精确定点采水样。比起人工监测模式，无人船监测节省成本，提高效率，并可以到达污染区和深水区等。利用无人船可以实时采集与传播监测数据，跟踪污染扩散状况，增加了监测数据实时性和透明度。

总的超常处方比例两轮干预后显著下降（P＜0.01），主要是中成药的选择问题：诊断卵巢囊肿处方断血流滴丸。卵巢囊肿是女性生殖器官常见多发病，治疗多采用手术切除，异常的阴道出血通常与卵巢囊肿无关[8]。当其因某种原因引起破裂致腹腔出血、休克或蒂扭转时需立即手术，故处方断血流滴丸判定为无适应症用药。另诊断多囊卵巢综合征处方金刚藤咀嚼片。多囊卵巢综合征为内分泌紊乱疾病，以持续性无排卵、雄激素过多和胰岛素抵抗为重要特征[9]，使用金刚藤咀嚼片无适应症。

处方是患者用药凭证，与用药安全直接相关，医院应不断完善处方质量管理，保障安全合理用药。不同科室、级别医师关注重点不同，既要遵循诊疗原则和最新指南或循证结果，又要关注患者自身需求，尽量避免不合理用药。医师要转变观念提高规范用药意识，同时医院需加强信息系统建设，更好发挥其作用。药师作为处方审核第一责任人[10]，应持续学习提高处方审核能力，掌握良好沟通技巧，做好事前干预，促进合理用药。